“Dentro de nuestros análisis se pudo determinar que existe una brecha de $ 914.000 millones entre los valores reconocidos y los pagados desde las EPS liquidadas (entre 2014 y 2021) a los prestadores y proveedores. Esto afecta directamente la estabilidad financiera de las Empresas Sociales del Estado (ESE) y prestadores de servicios de salud en general, lo que, a su vez, y de nuevo, afecta la prestación oportuna y continua del servicio a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)”.

Este es uno de los más importantes hallazgos de la Contraloría Delegada para el Sector Salud, de la Contraloría General de la República (CGR), como afirmó el titular de esta dependencia, Óscar Antipar Cadena Rojas, quien explicó al respecto: “Desde la perspectiva financiera, debemos recordar que las EPS son administradoras de recursos del sistema de salud; en ese sentido, manejan recursos públicos, que, en buena parte, llegan a prestadores y proveedores que prestan los servicios de salud. Los procesos de liquidación de estos aseguradores implican que algunas deudas adquiridas con prestadores y proveedores no van a ser pagadas, o serán pagadas parcialmente por los procesos propios de la gestión de la cartera. En general, problemas asociados a la operación de las entidades, ineficiencias en el proceso de recobros (tanto de los aseguradores como de los actores públicos) e insuficiencia en la capitalización de las empresas, derivan en que los activos de las entidades en liquidación o liquidadas no sean suficientes, generando afectación en los acreedores, lo que en consecuencia genera el deterioro de sus estados financieros”.

Cadena Rojas aclaró que, de manera anticipada a la liquidación forzosa de una EPS, la Superintendencia Nacional de Salud adelanta un proceso que busca mejorar las condiciones administrativas, técnicas, financieras o de atención de las EPS que no cumplen con los criterios establecidos para la permanencia en el sistema de salud: “Este proceso es largo y detallado, y desde este ente de control hemos sido respetuosos de la gestión de la Superintendencia. Algunos de los procesos que ellos adelantan llegan a la intervención forzosa administrativa para liquidar, luego de lo cual se le retira a la EPS la autorización para afiliar y prestar el servicio de aseguramiento”.

Por ello, afirma el funcionario que los impactos de la liquidación de una EPS son muy amplios, porque dependen de diversos factores como el proceso propio de cada EPS con la Superintendencia Nacional de Salud y el tiempo que toma cada una de las fases de la intervención.

Sin embargo, destacó que, en general, el impacto más significativo de estos procesos desde la perspectiva de las personas “consiste en que en el periodo anterior a la intervención para liquidar, la calidad del servicio tiende a ser deficiente, principalmente por las dificultades que genera la situación de cartera de las EPS objeto de la medida, y luego, por la sobrecarga que se genera en las EPS receptoras, las cuales tienen que ajustar su operación a un número mayor de afiliados que en buena cantidad llegan con necesidades de salud insatisfechas, afectándose por ejemplo la continuidad y oportunidad en la prestación de servicios”.

Cadena Rojas explica que, en la presente vigencia, la Contraloría Delegada para el Sector Salud viene adelantando tres Auditorías de Cumplimiento a EPS y que se tiene proyectado realizar en el segundo semestre de este año diecisiete auditorías que abarcan ambos regímenes (contributivo y subsidiado): “En ellas se proyecta evaluar el cumplimiento de todas las operaciones, administrativas, contractuales y financieras que tienen las entidades, en concordancia con la normatividad y los principios de gestión fiscal para la vigencia 2022”.

Asimismo, el contralor delegado para el sector salud presentó los siguientes resultados de la gestión: “Es de citar que en los Ejercicios Fiscales de los años 2020 a 2022, se realizaron 79 actuaciones fiscales, entre auditorías de cumplimiento, seguimientos permanentes y Actuaciones Especiales de Fiscalización, detectando hallazgos con presunta incidencia fiscal por valor de $ 703.939.820.336 pesos, de los cuales algunos se encuentran en proceso de evaluación y otros con apertura de proceso de responsabilidad fiscal”.

El contralor explicó que, dentro de dichos resultados, “se evidenciaron varias irregularidades como prácticas recurrentes, asociadas, entre otros, al uso inadecuado de los gastos administrativos permitidos, pérdida de recursos por anticipos a prestadores que actualmente se encuentran liquidados, pagos a prestadores de servicios de salud por valores superiores a los acordados en las minutas contractuales, y gestiones inadecuadas con las bases de datos de usuarios y por las cuales las EPS han recibido recursos por personas fallecidas y/o multiafiliadas, los cuales deben retornarse al sistema de salud, de acuerdo con los actos administrativos vigentes para ejecución de la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud (ADRES)”.

Cabe anotar que, desde la creación de la Contraloría Delegada de Salud en 2019, se incluyeron nuevos sujetos de control y la capacidad operativa, con lo cual se han auditado más de 25 EPS desde el año 2020. Gracias a esto, se logró generar procesos auditores enfocados en las operaciones administrativas, financieras, contractuales y presupuestales de las EPS, verificando el correcto uso de los recursos de salud girados desde la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES).

La Contraloría Delegada para el Sector Salud cumple una misión trascendental de inspección y control, en tiempo real, de los dineros invertidos en el sector de la salud, gestionando y vigilando que su inversión permita fortalecer la infraestructura, mayor cobertura y una sana administración de un servicio sustancial y de calidad para los colombianos. También tiene a cargo la vigilancia de 57 sujetos de control, como el Ministerio de Salud y Protección Social, el Instituto Nacional de Salud y la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). De igual forma, hace control a 25 EPS y a un amplio número de Empresas Sociales del Estado (ESE).

A las EPS se les aplica control preventivo y concomitante desde la Contraloría

Cadena Rojas señaló que las facultades conferidas en el Decreto 403 de 2020 permitieron realizar controles preventivos y concomitantes a través del seguimiento permanente, el cual permitió aplicarse a las EPS en funcionamiento y en liquidación: “Este tipo de ejercicio se desarrolló en EPS que iniciaron proceso de liquidación, para la verificación de los procesos administrativos de toma de posesión, recuperación de activos y cuantificación de pasivos”.

De igual manera, se realizaron seguimientos permanentes a las cuentas por pagar a los prestadores de servicios de salud, donde se verificó la cuantía y los procesos de conciliación con la Superintendencia Nacional de Salud.

Por otra parte, explica el contralor delegado para salud que la implementación del modelo de control concomitante y preventivo a través de los seguimientos permanentes permitió la integración con los sujetos de control (EPS), con lo cual se pudo evidenciar que realizaran las correcciones a los actos administrativos, procesos presupuestales, operativos y financieros, propendiendo por evitar la pérdida de los recursos públicos. Teniendo en cuenta lo establecido por el Decreto 403 de 2020, a través del cual se inicia el control preventivo y concomitante en tiempo real, se pudo realizar seguimiento a los recursos destinados por entidades del orden tanto nacional como territorial y local, para la atención de la emergencia sanitaria causada por la COVID-19.

Además, frente al ejercicio de control y posterior selección realizado a 25 EPS, desde la Dirección de Vigilancia Fiscal de la Contraloría Delegada para el Sector Salud, se llevaron a cabo auditorías de cumplimiento, las cuales permitieron evidenciar el uso de los recursos destinados en el sistema de salud, así como los recursos adicionales que fueron girados durante la pandemia por COVID-19.

Indicó Cadena Rojas que “en estas auditorías se evidenciaron falencias en el registro y gestión de bases de datos de los usuarios y núcleos familiares, uso indebido de los recursos destinados al gasto administrativo y del costo en salud, pagos por encima de lo establecido en los acuerdos contractuales, entre otros hallazgos”.

Y respecto del estudio sobre indicadores de comportamiento, resultado y gestión de las EPS en el contexto de pandemia en el año 2020, realizado por la Dirección de Estudios Sectoriales, el contralor delegado para salud destacó que “las EPS tuvieron resultados financieros positivos, en comparación con 2019, producto de la disminución de la siniestralidad, el aumento de la afiliación y la disminución de las cuentas por pagar. El indicador financiero que mayor impacto tuvo fue la utilidad neta, que después de mostrar pérdidas en 2019 de $ 1,8 billones, pasó a presentar utilidades de $ 585.137 millones en 2020. Evidentemente, este último resultado se vio impactado por la disminución de la utilización de servicios para la atención de patologías diferentes al COVID”.

Cadena Rojas señaló y recalcó, además, otro hallazgo en estos procesos de vigilancia: “Dentro de las funciones que asumieron las EPS durante la pandemia, estaba garantizar el pago de pruebas COVID-19 a las IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud), procurando un flujo efectivo de recursos del sistema. Al cierre de la vigencia 2020 se evidenció un rezago muy alto en el pago a las IPS que realizaron pruebas diagnósticas (PCR y antígenos), de las que solo pagaron el 5,38 %. Las EPS también mostraron falta de oportunidad en el reporte de la información, haciendo ineficiente el mecanismo previsto para el pago de pruebas diagnósticas, afectando directamente a las IPS”.

Por último, el contralor delegado para salud presentó algunas recomendaciones de cara a la Reforma de Salud, para proteger las finanzas del sistema de salud: “Consideramos de la mayor importancia que en el debate de la reforma a la salud se analice a fondo lo relacionado con el tema de la adaptación de los instrumentos de la Ley 1116 de 2006 sobre insolvencia empresarial para modernizar las instituciones del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero al ámbito del sector salud. Asimismo, que se estudien los efectos de una inadecuada regulación del régimen de transición que se anuncia, en cuanto a la modificación del actual sistema de aseguramiento al nuevo modelo de aseguramiento social, de forma que se minimice el impacto sobre las finanzas de los actores del sector, especialmente de aquellos que acumulan importantes sumas por concepto de cartera, que incluye no solo a los prestadores y trabajadores de la salud, sino además a los operadores logísticos y gestores de medicamentos e incluso a los aseguradores”.

Vigilancia activa de la Contraloría General de la República en liquidaciones de EPS

Desde la Contraloría General de la República (CGR) se han adelantado seguimientos y fallos por responsabilidad fiscal y corrupción contra EPS en liquidación, sus directivos y liquidadores, manteniendo bajo su lupa el manejo de dichos procesos de liquidación.  Los siguientes son algunos de los más representativos:

• Responsabilidad fiscal por más de $385.000 millones en dos procesos contra EPS Medimás en liquidación

En julio de 2020, la Contraloría abrió un Proceso de Responsabilidad Fiscal a Medimás por $ 150.844 millones, por presuntas irregularidades en la administración de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). En este primer proceso, se investigaban los más de $ 158.000 millones entregados en anticipos por la EPS a Century Farma (en 2022 ya en liquidación), así como el pago de servicios de salud de personas fallecidas. Igualmente, el pago de $ 2.981 millones por multas impuestas por la Supersalud, con recursos del SGSSS.

En mayo de 2021 abrió un segundo proceso de responsabilidad por presuntas irregularidades en el manejo de $ 234.191 millones girados por la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) para garantizar la prestación de los servicios de salud a sus afiliados. En este segundo proceso, se investigaba, además del pago irregular de facturas, los anticipos girados por la EPS a Estudios e Inversiones Médicas (Esimed S.A.), los cuales a marzo de 2022 no habían sido legalizados.

En marzo de 2022 se informó que la Unidad de Investigaciones Especiales contra la Corrupción de la CGR adelanta dos procesos de responsabilidad fiscal por más de $ 385.000 millones contra la EPS Medimás en liquidación.  En enero de 2023, la Contraloría General de la República imputó responsabilidad fiscal solidaria por $ 65.616 millones contra Medimás EPS SAS en liquidación y ocho de sus directivos, y contra Century Farma SAS en liquidación, por el detrimento al patrimonio público generado por el manejo irregular dado a los recursos pertenecientes al SGSSS.

• Fallo con responsabilidad fiscal por $ 1.067 millones contra Guillermo Grosso, exinterventor de la EPS Saludcoop

En noviembre de 2022, la Contraloría General de la República profirió fallo con responsabilidad fiscal en cuantía indexada de $ 1.067 millones contra Guillermo Enrique Grosso Sandoval, a título de culpa grave, en su calidad de agente especial Interventor de la EPS Saludcoop, hoy en liquidación. Esto tuvo lugar por autorizar el giro de dineros parafiscales para cubrir conceptos ajenos a su destinación, como eventos culturales, conferencias y arriendo de vehículos blindados.

• Seguimiento permanente a la liquidación de la EPS Coomeva y Auditoría de Cumplimiento

En la Auditoría de Cumplimiento realizada a la EPS Coomeva del 1 de julio al 31 de diciembre de 2020, se constituyeron 31 hallazgos administrativos, de los cuales doce tuvieron presunta incidencia fiscal por $ 17.180 millones. Se tuvieron 27 hallazgos con posible connotación disciplinaria y se ordenó la apertura de once indagaciones preliminares.

• “Los gastos desbordados llevaron a liquidación forzosa de SaludCoop EPS”, afirma la CGR

La Contraloría auditó en 2016 a la EPS Saludcoop sobre la vigencia 2015 (periodo en el que la entidad se encontraba intervenida). El equipo de la CGR evidenció irregularidades en los gastos de administración reportados por la EPS, en cuantía de $ 371.469 millones, cifra que superaba abiertamente el límite previsto en la normatividad. El informe técnico de la CGR que soportó la indagación preliminar concluyó que la cuantía de los recursos recibidos por la EPS Saludcoop en Intervención por concepto de Unidad de Pago por Capitación (UPC), durante la vigencia 2015, ascendió a más de dos billones de pesos ($ 2.630.957.000.000), tomando como base el Estado de Resultados del periodo del 1 de enero al 30 de noviembre de 2015.

La conclusión del informe técnico de la Contraloría fue la siguiente: “De acuerdo con el análisis de la información suministrada y el acervo probatorio obtenido, se evidencia que los gastos de administración causados por SALUDCOOP EPS OC en Intervención, para el periodo 1 de enero a 31 de noviembre de 2015, ascienden a $ 404.889 millones, representando el 15,4% de los ingresos por concepto de la UPC, superando el límite establecido en el artículo 23 de la Ley 1438 de 2011, para la inversión de los recursos provenientes del Régimen Contributivo del SGSSS en un monto de $ 80.631 millones”.  Por lo tanto, los hechos evidenciados constituyen un detrimento a los recursos del SGSSS, posición que no solo la Contraloría ha venido reiterando, sino que ha sido ratificada tanto por la Corte Constitucional, como por la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo.