APLICACIÓN DEL CAMPO DE ATENCIÓN – Prospectiva 1 – ACHC

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III. APLICACIÓN DEL CAMPO DE ATENCIÓN

ACHC
Noviembre 15 de 2023
1:00 PM

3. Prospectiva

Del futuro ideal al presente, es un catálogo de propuestas en buscar del mejoramiento del sistema y su optimización.

Para la operativización de este enfoque, se visualizan las tres redes de atención cognitivas de Posner (1980) como una brújula tridimensional, esencial para navegar en el vasto océano de la atención y la toma de decisiones en el ámbito de la salud.

La primera red, la orientación, representa el eje horizontal de esta brújula. Al igual que la aguja que señala el norte, esta red guía hacia nuevos estímulos, permitiendo descubrir nuevos caminos. Es la que determina la dirección a seguir, identificando qué es relevante y qué no, permitiendo girar la atención hacia lo que realmente importa, lo esencial.

La segunda red, la ejecutiva, es el eje vertical. Es la que permite sumergirse en la profundidad de la información, seleccionando, filtrando y tomando decisiones basadas en el juicio y la planificación. Esta red nos indica cuán profundo debemos ir en nuestra atención, resolviendo conflictos y capturando errores para garantizar una navegación segura y efectiva.

Por último, la red de alerta representa el eje de profundidad, el que mide la altura y la vigilancia. Es el faro que se eleva por encima del horizonte, manteniendo un nivel constante de conciencia y anticipación. Esta red nos asegura estar siempre preparados para el siguiente estímulo, manteniendo la atención en un estado óptimo para responder rápidamente a cualquier eventualidad.

A continuación, se presentan las propuestas de la ACHC en torno a estas tres de redes del campo de atención. Cabe aclarar que dichas redes pueden traslaparse, por lo que la clasificación aquí presentada de las propuestas se da en función del dominio del concepto al cual se asimila en mayor grado su alcance.

3.1. Red ejecutiva

Visibilidad

Se mencionó en la sección anterior que, la pandemia por COVID-19 tuvo un gran impacto en el sector salud, no solo porque obligó a una constante alternancia entre cierres y aperturas del sector prestador, sino también porque estos cierres afectaron a otros sectores, profundizado problemáticas de gran impacto en la sociedad, como la vulnerabilidad social y económica.

No obstante, la pandemia también ha traído un cambio de paradigma en relación con la visibilidad del sector hospitalario. Desde un cambio global en la agenda de preocupaciones, los sistemas de salud han recuperado su protagonismo e importancia, poniendo de relieve su valor estratégico sanitario como núcleo central en la atención de los pacientes.

Este contexto ha reafirmado el papel crucial del sector salud no solo para el bienestar físico de los individuos, sino también para el funcionamiento óptimo del resto de la sociedad. En tiempos de incertidumbre y crisis, el sector hospitalario se ha mostrado como un pilar imprescindible en la protección y salvaguarda de la salud de la población, subrayando la necesidad de invertir y priorizar su fortalecimiento y desarrollo.

Adicionalmente, la visibilidad adquirida por el sector salud ha permeado profundamente en la conciencia social, generando un reconocimiento sin precedentes hacia los profesionales de la salud y los sistemas sanitarios. La sociedad ha sido testigo del compromiso, la dedicación y, en muchos casos, del sacrificio de los trabajadores de la salud, lo que ha propiciado una valoración más profunda y genuina hacia el sector. Este fenómeno ha propiciado un diálogo público más robusto acerca de la necesidad de garantizar condiciones laborales justas, inversión en infraestructuras sanitarias y acceso equitativo a los servicios de salud para toda la población. En este sentido, la pandemia ha servido como catalizador para posicionar al sector salud como un eje fundamental no solo en la política y la economía, sino también en el tejido social y cultural de las naciones

Coordinación y practicidad

La coordinación se logró gracias a la articulación plena de cuatro elementos: i) el conocimiento, ii) el poder, iii) la autoridad y iv) la ejecución; la excelencia en las decisiones con base en el conocimiento, desde la academia y las sociedades científicas y los expertos del sector, permitió plasmar en protocolos y lineamientos que dieron el sustento teórico a las instancias superiores de poder, aunado a un ejercicio de descentralización fuerte, lo que permitió transmitir, desde el Gobierno central a las autoridades locales, órdenes que se alinearon con un interés común, ejecutándose acciones decidas por parte del sector prestador que respondieron a las necesidades reales de la sociedad a gran escala, en un contexto de emergencia (Figura 4).

Se demostró que la coordinación puede funcionar de manera eficiente cuando existe voluntad para resolver problemas, sin depender en exceso de procedimientos complejos que entorpecen los procesos en las diversas instancias de poder, razón por la cual se destaca la coordinación como un proceso que genera flexibilidad posibilitando generación de esquemas ágiles y dinámicos a futuro para resolver otras deficiencias en el sector en un contexto post-COVID.

La orientación hacia la practicidad en la resolución de problemas se valora como extremadamente valiosa y debería considerarse una de las lecciones que ha dejado la experiencia de la pandemia por COVID-19. Aunque se reconoce la importancia de respetar los marcos normativos generales, esta situación insta a mantener una actitud resolutiva que facilite la búsqueda de soluciones expeditas y la creación de mecanismos y normativas adaptables a un entorno en constante cambio.

Ampliación de ámbitos

La pandemia por COVID-19 ha catalizado cambios significativos en el sector de la atención médica, acelerando transformaciones que se habían estado postergando durante años. Este impulso ha llevado a una expansión de los ámbitos de atención más allá de los entornos hospitalarios tradicionales, permitiendo una comprensión más amplia del ecosistema de atención médica. La urgencia de la situación ha impulsado innovaciones como la telemedicina y los servicios de atención domiciliaria, complementando y fortaleciendo la capacidad ya existente del sistema de salud.

De esta manera, se hace una revisión de la disponibilidad estructural de servicios de atención domiciliaria, referida al número de servicios y al nivel de complejidad reportado por los proveedores de atención médica. La gráfica 8 muestra el total de servicios reportados para el año 2022, que incluyen atención al paciente crónico con ventilador, atención al paciente crónico sin ventilador, cuidados paliativos, hospitalización de pacientes agudos, rehabilitación, consultas externas generales y especializadas, así como promoción de la salud y prevención de enfermedades. En esta se puede observar cómo el sector de la atención domiciliaria está satisfaciendo una porción significativa de la demanda de servicios médicos, en especial los servicios de consultas y rehabilitación (Asociación Colombiana de Instituciones de Salud Domiciliarias [ACISD], 2022). Es crucial fomentar estos modelos de prestación de servicios extendidos, reconociéndolos como componentes integrales del sistema de atención médica, en lugar de meros apéndices del sector hospitalario.

Además, solo se trata de la telemedicina y la atención a domicilio; también se observa un incremento en el número de centros especializados en enfermedades crónicas, raras y huérfanas que ofrecen modelos de prestación de servicios extendidos. Estas instituciones deben ser completamente integradas en el sistema de atención médica y estar respaldadas por un marco normativo adecuado.

Hoy en día, más que nunca, resulta imperativo implementar sistemas que vayan más allá de las estructuras médicas tradicionales hospitalarias y domiciliarias, y que también incorporen la rehabilitación y las crecientes oportunidades que ofrece la telemedicina. Por lo tanto, es necesario un rediseño que responda de manera flexible y eficaz a las necesidades de los pacientes en diversos contextos.

Al respecto, la propuesta de la ACHC en el año 2015 denominada: “Hospital 360”[1], planteo que la anticipación y expansión de los ámbitos de atención en el sector salud se perfilan como estrategias cruciales para una gestión eficiente de las enfermedades y el apoyo continuo a los pacientes, incluso en sus hogares. Esto involucra la implementación de tecnologías de la información y comunicación (TICs) para facilitar la atención remota por parte de profesionales asistenciales, identificación y evaluación de grupos de alto riesgo, y la creación de equipos multidisciplinarios que aseguren una asistencia basada en evidencia científica. Entre las acciones propuestas se encuentran la implementación de clínicas ambulatorias comunitarias, hospitalización a domicilio, monitoreo remoto, citas médicas compartidas para optimizar la productividad médica, y centros express de alta resolución que ofrezcan diagnósticos y tratamientos en una única jornada. Todo ello, con el objetivo de proporcionar una atención sanitaria integral, accesible y de alta calidad.

Para este rediseño se propone un cambio en la concepción del continuum asistencial, basados en las concepciones manejadas en el ámbito de la acción humanitaria. Tradicionalmente, este continuum se ha entendido como una concatenación de diferentes fases cronológicas, cada una de las cuales comienza al acabar la anterior, en una línea de progresión. Sin embargo, en el contexto actual, resulta más adecuado hablar de un contiguum asistencial. El contiguum implica que, en cada momento, es necesario combinar diferentes formas de asistencia que pueden superponerse en el tiempo, en función de las necesidades de cada paciente. Esto permite una atención más personalizada y flexible, que puede adaptarse a los cambios en la salud del paciente y a las diferentes etapas de su tratamiento y recuperación (Macrae & Harmer, 2004).

Calidad

En Colombia, a pesar de contar con 11.211 instituciones prestadoras de servicios de salud (Ministerio de Salud y Protección social, 2023), solo 57 están acreditadas. Este panorama, tras al menos 25 años desde la creación del Sistema Obligatorio de Garantía de calidad, muestra la necesidad urgente de fomentar la calidad en el sector. Es crucial que desde la política pública se promuevan normas y disposiciones que realmente impulsen la calidad en la atención médica. Esto podría incluir incentivos fiscales, tarifas diferenciales y visibilidad para las instituciones que cumplan con altos estándares. Para avanzar en este sentido, se propone desde el gremio una Política Nacional de Fomento de la Calidad que priorice la calidad en todos los aspectos de los servicios de salud. Esta política debe establecer un lenguaje común (como ejemplo, los grupos relacionados de diagnóstico -GRD-) en el sector y enfocarse en intervenciones al mercado que establezcan estrategias en materia de fidelidad, tarifas y tiempos.

En el ámbito de la formación y educación, los hospitales deben servir como referentes de calidad. Asimismo, es esencial expandir el proceso de acreditación mediante asistencia técnica, cofinanciación e incentivos para reacreditaciones. Iniciativas como Hospital Seguro y Hospital Confiable de la ACHC deben recibir apoyo y alinearse con las políticas gubernamentales para servir como modelos que se puedan replicar en todo el sector.

En resumen, la calidad en la atención médica no puede seguir siendo relegada. Es tiempo de actuar y, para ello, el fomento desde la política pública es esencial. Este enfoque integral permitirá equilibrar la ecuación entre la agregación de valor y el reconocimiento de la calidad, beneficiando tanto a las instituciones como a los pacientes.

Entrega de valor

En el ámbito de la atención médica, la agregación de valor se está convirtiendo en un enfoque esencial que va más allá de las métricas tradicionales. No es apropiado limitar el aporte del sector a cantidades de procedimientos o intervenciones realizadas; es crucial preguntarnos qué valor estamos aportando tanto a la sociedad como a la vida de los pacientes. Los sistemas de atención médica modernos han empezado a adoptar una fórmula que relaciona la calidad del servicio con su costo, definiendo así el valor en términos más amplios.

En tiempos recientes, el concepto de valor en la atención médica ha evolucionado para abarcar aspectos intrínsecamente importantes para la calidad de vida de los pacientes. Ahora, factores como la comodidad, la tranquilidad, el afecto, la seguridad y la autonomía se consideran componentes esenciales que añaden valor al servicio médico. Además, elementos como el estado clínico alcanzado, el tiempo de recuperación, el nivel de dolor y disconfort asociado al tratamiento, las complicaciones y las readmisiones o reintervenciones, así como el estado clínico y funcional a largo plazo, son indicadores clave en esta nueva ecuación de valor (HFMA’s Value Project, 2011).

Desde el sector hospitalario, estamos comprometidos con la transición hacia un enfoque de atención basada en el valor. Este cambio implica más que simplemente contar con procedimientos; se trata de mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes a través de una atención más eficiente y efectiva. Para lograrlo, estamos trabajando en varios frentes: la generación de una cultura centrada en el valor, el liderazgo en el proceso de cambio, la implementación de herramientas de calidad y la gestión de procesos orientados a la transformación. Además, estamos incorporando guías clínicas y otros elementos esenciales en la implementación y articulación con los procesos de atención existentes en nuestras entidades hospitalarias.

La creación de valor en el ámbito de la salud está intrínsecamente ligada a la prevención de enfermedades, la detección temprana, diagnósticos precisos, tratamientos adecuados y la implementación de tecnologías apropiadas. Estos factores conducen a menos complicaciones, una ralentización en la progresión de las enfermedades y, en última instancia, a una mejor calidad de vida para el paciente. Para alcanzar estos objetivos, es esencial una coordinación efectiva entre todos los actores involucrados, incluyendo al paciente y su familia. Además, es crucial reducir la variabilidad en la atención, lo que se traduce en resultados clínicos consistentes y optimización de los costos. Todo esto, junto con una mejora en la experiencia del paciente y la formación de equipos de alto rendimiento, garantiza una atención de calidad superior. Johnnson &Johnson medtech & ACHC. (2023).

En resumen, la atención basada en el valor trasciende la mera tendencia, para convertirse en una de las contribuciones más significativas que estamos aportando a la redefinición y mejora del sistema de atención médica en general. Este enfoque representa una revolución operacional que va más allá de ofrecer servicios médicos convencionales; en contraposición, busca otorgar un mayor significado a la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes. Al incorporar más disciplina en nuestros procesos y alinearlos con lo que es más favorable para el bienestar del paciente, estamos creando un sistema de atención más integral y centrado en el ser humano.

Recurso humano

La pandemia por COVID-19 dio mayor visibilidad a la importancia que tiene el talento humano en salud para los Sistemas de Salud, ya que los países que cuentan con una mayor densidad de médicos y de enfermeras también obtuvieron mejores resultados afrontando la pandemia (ACHC, 2022); sin embargo, también ha dejado en claro la urgencia de implementar nuevas políticas de protección para el talento humano en el sector de la salud. Este es un desafío de gran magnitud, puesto que se ha observado un fenómeno global de renuncias masivas en el sector, conocido como la gran renuncia, que ha dejado a muchos sistemas de salud en estado crítico.

Las profesiones asistenciales en el sector de la salud son fundamentales para el correcto funcionamiento del sistema y para la prestación de servicios de calidad. Por lo tanto, se deben desarrollar e implementar políticas que fomenten e incentiven estas carreras. Esto incluye estrategias de bienestar, la creación de una remuneración justa y competitiva, la implementación de salarios emocionales (que proporcionen un reconocimiento y satisfacción más allá de la remuneración económica), y la oferta de compensaciones alternativas que hagan del sector de la salud una opción atractiva para los profesionales.

En este contexto, las administradoras de riesgos laborales (ARL) pueden desempeñar un papel crucial. Su papel tradicionalmente se ha centrado en la prevención y gestión de los riesgos ocupacionales; sin embargo, en el escenario actual se requiere que adopten un nuevo rol de apoyo, que no solo gestione los riesgos, sino que también promueva activamente el bienestar y la satisfacción laboral.

La pandemia por COVID-19 ha puesto a prueba los sistemas de salud en el mundo, y ha dejado en claro que, si queremos que sean resistentes ante futuras crisis, debemos proteger y valorar a los profesionales de la salud, ya que ellos son el motor que impulsa estos sistemas, y su bienestar y satisfacción son fundamentales para garantizar la calidad y la eficacia de la atención médica.

Adicionalmente, en el contexto post-pandemia, la responsabilidad del sector educativo adquiere una dimensión crítica al enfrentar el desafío de formar recurso humano que responda eficazmente a las demandas y necesidades cambiantes del sector salud. La pandemia ha dejado en evidencia la importancia de contar con profesionales capacitados, resilientes y versátiles, capaces de adaptarse a escenarios imprevistos y de alta complejidad. Por ello, las instituciones educativas deben reevaluar y adaptar sus currículos, metodologías y enfoques pedagógicos para garantizar una formación integral, que no solo dote a los futuros profesionales de habilidades técnicas, sino también de competencias emocionales. Es imperativo que la educación se alinee con las realidades y lecciones aprendidas durante la crisis sanitaria, preparando a las nuevas generaciones para enfrentar y superar futuros retos en el ámbito de la salud.

Redes integradas de servicios de salud

La crisis ha subrayado la importancia crítica de las redes colaborativas en el sector de la salud, demostrando que la colaboración efectiva entre entidades públicas y privadas puede mejorar significativamente la gestión y la respuesta sanitaria. Durante este periodo, vimos cómo distintos actores del sistema de salud han formado equipos unificados y eficientes, permitiendo una coordinación ágil, el intercambio de recursos y la toma de decisiones efectiva.

Un logro notable de esta colaboración en red ha sido la capacidad de realizar transferencias de pacientes entre diferentes instituciones y regiones, especialmente cuando ciertos centros de salud estaban saturados. Además, la implementación de equipos itinerantes de salud extendió la atención médica a comunidades que de otra manera tendrían acceso limitado, demostrando cómo las redes pueden mejorar la equidad en el acceso a la atención médica.

Sin embargo, enfrentamos el desafío de la «Babel sanitaria», donde cada entidad tiene su propia tradición oral sobre eficiencia y eficacia. Desde el sector hospitalario, proponemos avanzar hacia un «esperanto de la salud», un lenguaje común que permita una planificación más efectiva y comparaciones basadas en datos concretos. Este enfoque se centraría en -GRD-, no como una modalidad de contratación, sino como una estrategia para mejorar la eficiencia y la eficacia del sistema.

En lugar de centrarnos en decretos y resoluciones legales cuando hablamos de redes, la idea es comprender nuestro papel dentro de un ecosistema más amplio y contribuir de manera significativa a ello. Esto podría manifestarse en la formación de consorcios funcionales, redes o nodos que fomenten la cooperación horizontal en el territorio, siempre con el bienestar de la población en mente. Esta cooperación no debería ser solo una obligación normativa, sino una responsabilidad moral y ética para evitar redundancias, buscar sostenibilidad y, por supuesto, mejorar la eficacia y eficiencia del sistema de salud.

En resumen, la cooperación horizontal es esencial y pasa por la voluntad colectiva y la inteligencia colaborativa, más allá de cualquier norma o reglamento. Es hora de que todo el sector se una en un esfuerzo conjunto para redefinir y mejorar la atención médica, pensando siempre en la población. No es solo un asunto legal es una obligación funcional, que aporta en materia de coordinación entre los agentes.

Soberanía sanitaria

La ACHC hace una propuesta de crear una reserva estratégica nacional que desarrolle la soberanía sanitaria como manera innovadora y necesaria para fortalecer la capacidad de respuesta a crisis sanitarias, a la vez que potencie la autonomía y el fomento industrial del país[2].

Esta propuesta busca que la industria local se convierta en coproductora de la salud, es decir, que participe activamente en la creación y mantenimiento de un sistema de salud resiliente y autónomo, capaz de responder eficazmente a las necesidades de la población. De este modo, se pone en marcha un círculo virtuoso en el que la salud y la economía se refuerzan mutuamente, y ambos sectores se benefician.

Para hacer realidad esta visión, es esencial ofrecer incentivos a los mercados locales para la producción de bienes y servicios sanitarios. Esto puede incluir variedad de medidas, como la concesión de créditos a tasas preferenciales para empresas que se dediquen a la producción de equipamiento médico, medicamentos y otros insumos esenciales para la salud. Además, es necesario fomentar la reconversión industrial para asegurar el aprovisionamiento de insumos necesarios en el sector sanitario. Esto implica promover la adaptabilidad de las empresas locales para que puedan cambiar su línea de producción en función de las nuevas demandas del sistema.

La implementación de conceptos como ‘Just in Time[3]‘ y ‘Just in Case[4]‘ se vuelve crucial en este contexto. Un sistema de salud eficaz debe ser capaz de proporcionar atención ‘Just in Time’ (exactamente cuándo se necesita), pero también debe estar preparado para situaciones ‘Just in Case’ (en caso de emergencias o crisis sanitarias inesperadas). El establecimiento de una reserva estratégica nacional permite justamente cumplir con estos dos criterios.

[1] Para la ampliación del tema consultar: Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas -ACHC-, 2015. Hospital 360°. Revista Hospitalaria, Edición 099
[2] En consonancia con lo definido en el actual Plan Nacional de Desarrollo 2022-2026 [2] (Art.161) acerca de: “incrementar la capacidad de fabricación, semielaboración, venta importación de medicamentos, vacunas, dispositivos y otras tecnologías en salud en condiciones de calidad, seguridad, eficacia, acceso a medicamentos y competitividad”.
[3] Ohno, T. (1988). Metodología aplicada a la organización de la producción cuyo objetivo es el de contar únicamente con la cantidad necesaria de producto, en el momento y lugar justo, eliminar cualquier desperdicio o elemento que no aporte valor.
[4] Ohno, T. (1988). Estrategia de gestión de stock cuya principal característica es que las empresas disponen de inventario suficiente para cubrir toda clase de eventualidades. Funciona en contraposición directa al método just-in-time (JIT), con el que se fabrica y almacena según llegan los pedidos

3.2. Red de orientación

Sostenibilidad del sistema

La sostenibilidad del sistema de salud es un tema que debe ocupar un lugar prioritario en la agenda gubernamental.

Uno de los principales obstáculos en el debate sobre la sostenibilidad es la falta de consenso sobre cómo financiar el sistema de salud de manera efectiva. A diferencia del sector educativo, donde hay un acuerdo generalizado sobre la necesidad de aumentar el presupuesto, el sector de la salud enfrenta dificultades para establecer un pacto de sostenibilidad. Según referencias como la OCDE y el estudio ICRS de la ACHC mencionado en la sección anterior, los países con los mejores sistemas de salud invierten alrededor del 9,3 % a 10 % de su PIB en salud. En este contexto, es crucial que haya un diálogo nacional para acordar que el sistema de salud necesita un aumento de entre 1,2 y 2,5 puntos adicionales del PIB y una adecuada distribución de los recursos para garantizar su sostenibilidad a largo plazo (Tabla 4).

falta tabla 4

Mecanismos transitorios de saneamiento de deudas

A pesar de que el actual Gobierno heredo el Acuerdo de Punto Final, es evidente que se necesita una versión actualizada de este pacto para abordar los desafíos actuales y futuros del sector.

Adicionalmente, para optimizar recursos y mejorar la eficiencia del sistema, se proponen dos mecanismos: la universalización del giro directo en ambos regímenes como mecanismo para la movilización de recursos y la automatización de los procesos. Asimismo, se recomienda emular las exitosas gestiones de compras de cartera y obtención de créditos llevadas a cabo con Findeter para proporcionar recursos frescos a los proveedores de servicios de salud en condiciones ventajosas, con el fin de fortalecer el flujo de recursos en el sector.

Es imperativo redirigir el foco de las discusiones en el ámbito de la salud, desplazando la atención de la constante deliberación sobre la cartera hospitalaria hacia diálogos más constructivos que se centren en la seguridad, calidad, gestión eficiente e innovación en la atención médica. En este sentido, es crucial reconocer y abordar la dualidad del sistema sanitario en el contexto post-pandémico, el cual se enfrenta al reto de manejar tanto las consecuencias directas de la COVID-19 como las patologías no relacionadas con el virus, que han sido marginadas o desplazadas debido a las medidas de aislamiento y, en general, a la contingencia sanitaria global.

Por último, se subraya la imperiosa necesidad de expandir nuestra comprensión de la «sostenibilidad» en el sector salud, adoptando una visión que trascienda los meros aspectos financieros y abarque también elementos como el conocimiento, la tecnología, la atención de calidad, una infraestructura adecuada, la disponibilidad de personal humano calificado y la oferta de servicios. La amalgama de todos estos componentes constituye la ecuación que determinará la sostenibilidad de los servicios de salud en el futuro. En este panorama, se destaca la urgencia de implementar modelos de pago por desempeño y establecer tarifarios ajustados a la realidad del sector, sin olvidar la imperante necesidad de intensificar las estrategias de prevención, las cuales no solo son fundamentales desde el punto de vista de la salud pública, sino que también representan una inversión estratégica para mitigar futuras cargas económicas y operativas en los sistemas de salud.

Reforma

La reforma en el sistema de salud no puede ni debe reducirse a un simple cambio en la legislación o a una serie de artículos en un proyecto de ley. Es fundamental entender que una reforma verdadera implica una transformación más profunda, que va más allá de los aspectos puramente legales o reglamentarios.

La reforma es una re-forma, es decir una nueva forma en todos los sentidos: una nueva forma de mirar los desafíos y oportunidades del sistema de salud; una nueva forma de conversar y colaborar entre los diferentes actores involucrados; una nueva forma de entender las necesidades y expectativas de la población; y una nueva forma de planificar y ejecutar estrategias. Si en el proceso se requiere una actualización normativa, bienvenida sea, pero eso no debe ser el foco principal.

Es crucial cambiar la actitud hacia la reforma. No debe verse como la «batalla final», sino como un estado natural en la evolución de cualquier sistema de salud. Los sistemas de salud se crean, se expanden, alcanzan su máxima potencia, entran en crisis y, finalmente, necesitan ser reformados para comenzar un nuevo ciclo. La reforma es, por lo tanto, parte de un proceso continuo que abarca desde la discusión sobre los principios fundamentales hasta la identificación de nuevas fuentes de financiamiento, la asignación eficiente de esos recursos, la actualización de la infraestructura y la formación del talento humano, entre otros aspectos.

La ACHC (2021) ha propuesto un método para hacer la reforma, denominado Ruta lógica hacia una salud progresiva, que invita en primer lugar a partir de una doble aceptación (un diagnóstico que parte de mirar tanto los avances como las dificultades en el actual sistema), para luego hacer una formulación inteligente, definir las fronteras de los fundamentales del sistema, promover transformación de los roles y generar cambios en la relación de poder.

La formulación inteligente. Se basa en la premisa de que un nuevo sistema se debe construir sobre lo construido; los aspectos que funcionan bien hay que fomentarlos y las cosas que no marchan bien o que definitivamente no han funcionado en el sistema hay que solventarlos.
Definición de fronteras. Se pueden tomar diferentes binomios que existen en un sistema de salud; por ejemplo, lo incluido y lo excluido en un plan de beneficios; si el sistema se va a financiar con impuestos generales o con impuestos a la nómina; si habrá una mezcla o se van a incluir nuevas fuentes de financiación; entre lo preventivo y lo asistencial, lo general y lo especializado, y lo nacional y lo territorial, entre otros.
Cambio de los roles. Entendiendo que si todos los agentes del sistema de salud continúan haciendo lo mismo no se van a conseguir mejores resultados, es necesario que se den cambios en el rol de cada uno.
La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) es una entidad que ha sido conceptualizada desde hace al menos una década por la ACHC. Podríamos considerarnos en gran medida como los «ideadores», ya que la idea original del fondo único, la caja única o el banco de la salud, se mencionó por primera vez el documento, elaborado por la ACHC, intitulado Alternativas y equilibrios para el sistema de salud colombiano en 2010. Esta entidad que progresivamente ha mejorado su capacidad de gestión, consideramos debe ser repotenciada. ADRES 2.0, como un acumulador de recursos, riesgos y urna maestra de la información.

La ADRES tiene múltiples funciones esenciales, incluyendo la preservación de los recursos que sustentan al sistema de salud, la movilización directa de pagos a los proveedores de servicios, la verificación aleatoria de las auditorías de las administradoras reguladas, y la producción de informes sobre la situación del gasto y la suficiencia de recursos. La eficacia de la ADRES es fundamental para disminuir los costos de transacción, eliminar los costos de intermediación y acelerar el movimiento de los recursos. Además, su correcto funcionamiento es vital para combatir las tentaciones de corrupción de cualquier sistema.

Las EPS por su parte deben evolucionar hacia un administrador regulado o un articulador, sin que maneje la masa monetaria del sistema de salud; las IPS deben evolucionar hacia un trabajo de agregación de valor y trabajo en red; las entidades territoriales tienen que fortalecer su gestión en la atención primaria y autoridad sanitaria; y la Superintendencia Nacional de Salud tiene que ser la cabeza del sistema de inspección, vigilancia y control.
Las IPS, deberán dar Impulso al Hospital 360 2.0, una propuesta ideada por la ACHC en 2015[1]. Este modelo insta a las instituciones hospitalarias a centrarse en la experiencia del paciente y en ofrecer valor, alineando sus metas internas con las del sistema de salud en general. Se enfatiza la importancia de la tecnología para sincronizar y coordinar procesos, y se promueve la colaboración y la interdependencia entre prestadores de servicios. La visión es que la red de prestadores se integre desde la atención domiciliaria, hospitalaria, hasta la rehabilitación y tratamiento de diversas patologías. La clave está en adaptarse a nuevas tendencias y alinear objetivos con los pacientes. El Hospital 360 2.0 busca la excelencia y calidad en la atención, enfocándose en eficiencia, efectividad y sostenibilidad, con el objetivo de mejorar el sistema de salud a largo plazo.
En general se deben hacer cambios en las relaciones de poder de los agentes del sistema. Cada uno de los agentes del sistema debe tener las funciones claras; no puede haber zonas grises ni que se traslapen las competencias.

Adicionalmente, dicha ruta debe complementarse con adopción de tecnología que resuelva las labores administrativas desgastantes, permitiendo que cada agente se concentre en su misión institucional. La inteligencia artificial, big data, el blockchain y los sistemas de información ampliamente conocidos constituyen el tejido conectivo del cambio que deben tener los procesos administrativos de las entidades prestadoras.

Asimismo, se debe promover la transparencia y la trazabilidad de los recursos; que el sistema realmente tenga pesos y contrapesos; que haya independencia en la toma de decisiones, y que se consigan mejores resultados sanitarios. Al respecto, la integración vertical en salud no ha demostrado que sea el remedio para conseguir todas esas cosas, por lo que la propuesta no contempla que siga existiendo integración vertical[2].

Finalmente, respecto de la gobernanza del sistema, si bien el estudio Rasgos Distintivos de los Sistemas de Salud en el Mundo 2022, realizado por la ACHC, mostró que mejores puntajes obtenidos por los países se relacionan de manera positiva con algunas categorías dentro de las variables organización, modelo y estructura del sistema de salud, tales como Estado Guardián y Modelo Bismarck, se considera que no es posible concluir categóricamente que existe una combinación ideal en torno a los tipos de modelos y organización de los sistemas de salud, ya que todas tienen tanto virtudes como dificultades y su funcionamiento también puede estar ligado a la capacidad institucional que tiene cada país.

Lo anterior se puede observar en que, por ejemplo, el indicador efectividad del Gobierno también se correlacionó de forma positiva con el ICRS 2022, por lo que, para lograr el objetivo de que haya una mejora en el sistema de salud en su conjunto, es de suma importancia trabajar en mejorar la capacidad institucional del país, de forma tal que el Estado brinde las garantías para que se puedan atender las necesidades básicas de las personas que se encuentran en las zonas con mayor dificultad de acceso o con un mayor rezago social y económico. Adicionalmente, el Estado también debe trabajar en la mejora de sus procesos institucionales, de modo tal que se den de manera más transparente o abierta y con reglas de juego claras, para que se reduzcan los espacios en los que se puede generar corrupción.

[1] Para la ampliación del tema consultar: Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas -ACHC-, 2015. Hospital 360°. Revista Hospitalaria, Edición 099.
[2] Para ampliación de esta propuesta y consultar la bibliografía asociada, remítase al documento técnico “Ruta lógica hacia una salud progresiva” (ACHC, 2022).

3.3. Red alerta

Fomento de servicios de salud vulnerables

En el contexto de la sostenibilidad del sistema de salud, es imperativo abordar la importancia de servicios altamente vulnerables que atiendan a poblaciones especialmente sensibles y vulnerables. Servicios, como el de pediatría, ginecoobstetricia y, cada vez más el de salud mental, no solo son esenciales para el bienestar de la sociedad, sino que constituyen una protección constitucional.

Desde la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), se plantea que la discusión sobre estos servicios no debería centrarse únicamente en rentabilidad, sino más bien en su sostenibilidad a largo plazo. La sostenibilidad es un concepto multifactorial que va más allá del financiamiento y abarca aspectos como el conocimiento, la tecnología, la atención de calidad, la infraestructura adecuada y el recurso humano calificado.

Para fomentar la sostenibilidad de estos servicios críticos, se proponen varias estrategias:

Tarifas diferenciales. Establecer tarifas especiales que reflejen los costos y desafíos específicos asociados con la prestación de estos servicios.
Subsidio a la oferta. Implementar subsidios que incentiven la oferta de estos servicios, garantizando su disponibilidad, incluso en circunstancias económicas desafiantes.
Pago por disponibilidad. Hay que asegurar que los servicios estén disponibles cuando se necesiten, mediante incentivos económicos.
Bonos para formación de personal. Fomentar la formación de profesionales especializados en estas áreas mediante bonos que cofinanciarán esta inversión en talento humano y otros incentivos.

Es imperativo que se realice un diálogo amplio y profundo con el Gobierno y otros actores relevantes para subrayar la necesidad de impulsar estos servicios. Las dinámicas del mercado, por sí solas, a menudo son insuficientes para asegurar la sostenibilidad de servicios tan cruciales. Por lo tanto, es vital que el Gobierno entienda que no estamos hablando simplemente de servicios, sino de infraestructuras sociales y de salud que requieren una existencia continua y una disponibilidad oportuna.

Este diálogo debe enfocarse en el hecho de que estos servicios atienden a poblaciones altamente sensibles y vulnerables, como niños, mujeres embarazadas y personas con problemas de salud mental. La falta de acceso a estos servicios no solo pone en riesgo la salud de estos grupos, sino que también tiene repercusiones a largo plazo para la sociedad en general. En resumen, la sostenibilidad de estos servicios vulnerables es esencial para el bienestar de la sociedad y requiere un enfoque integral que incluya financiamiento, recursos humanos, infraestructura y calidad de atención.

Revolución en la atención primaria de salud y nuevos recursos

Otro de los puntos clave que se encontró en el estudio de Rasgos Distintivos de los Sistemas de Salud en el Mundo 2022, fue la relevancia que tuvo la capacidad de respuesta para la atención de la pandemia. Lo anterior se vio reflejado en la inversión de recursos en programas de salud pública y atención primaria, especialmente en los temas de vacunación y el acceso a agua potable y saneamiento, ya que esto permitió contener la propagación del virus, así cómo responder oportunamente a los aislamientos y tratamiento temprano de casos leves y moderados confirmados, el seguimiento y gestión de la atención de estos.

En este sentido, una revolución en esta dimensión se fundamenta en aumentar la capacidad resolutiva de la baja complejidad. El Plan Decenal de Salud Pública tiene importantes planteamientos, pero se necesita mayor definición en materia de competencias y responsabilidad de los distintos agentes del sistema y el propósito que se debe lograr, así como la definición de fuentes de financiación adicionales que permitan ampliar el alcance de la salud pública en los planes y programas de la política pública en salud del país. Entre estos recursos es importante señalar que los provenientes de la reforma tributaria serán una oportunidad para garantizar recursos frescos para la salud pública.

Ante las problemáticas de salud mental agudizada por la pandemia, se debería buscar nuevos recursos. Hay que recordar en la reforma tributaria quedó la destinación específica de medio punto del IVA social al sistema de salud. ¿Por qué no requerir una ampliación del porcentaje y un uso extendido en los usos de este recurso?

Adicionalmente, se considera positivo que la reforma tributaria (Ley 2277 de 2022), aprobada por el Congreso de la República en diciembre del año pasado, incluyera el llamado impuesto saludable, que grava progresivamente las bebidas azucaradas (gaseosas, jugos de caja y otros) y la denominada “comida chatarra” (alimentos ultraprocesados con alto contenido de azúcar, sodio y grasas saturadas), en beneficio de la salud de los colombianos al promover estilos de vida saludables y prevenir enfermedades evitables; al respecto, más que ser tarifa, debería ser una prima o una indemnización.

Todas estas medidas se proponen con el objetivo de financiar una revolución en la Atención Primaria en Salud y reforzar el Plan Ampliado de Inmunización (PAI). Este último sufrió impactos negativos en su desarrollo debido a la pandemia, lo que hace necesaria la implementación de acciones para llevarlos a coberturas superiores.

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