Desde el 2008 la Corte Constitucional, a través de la Sala de Seguimiento de la sentencia T-760, ha venido evaluando el cumplimiento de las órdenes 21 y 22 emitidas ese mismo año relacionadas con la suficiencia de la UPC. En marzo del presente año se interrogó al Gobierno nacional y a los peritos técnicos (integrantes del sistema de salud) por sus opiniones frente al tema.

El 5 de abril de 2024 la Corte convocó a una mesa técnica a quienes habían intervenido en los cuestionarios previos, para que presentaran sus posturas y observaciones frente al tema, cuyos apartes queremos compartir en esta edición de Hospitalaria. La Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) presentó un escrito con algunas consideraciones frente a este asunto, invitando a hacer un análisis integral de la sostenibilidad del sistema y no solo del rubro relacionado con la UPC que, es sin duda, uno de los fundamentos de nuestro aseguramiento.

Vale la pena recordar que la Ley 100 de 1993 en su artículo 156, sobre características básicas del Sistema General de Seguridad Social en Salud, estableció en su literal (f) que “por cada persona afiliada y beneficiaria, la Entidad Promotora de Salud recibirá una Unidad de Pago por Capitación (UPC) que será establecida periódicamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud [hoy el Ministerio de Salud y Protección Social]”.

A su turno, el artículo 182 dispuso que “por la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos en el Plan de Salud Obligatorio para cada afiliado, el Sistema General de Seguridad Social en Salud reconocerá a cada Entidad Promotora de Salud un valor per cápita [sic], que se denominará Unidad de Pago por Capitación UPC. Esta Unidad se establecerá en función del perfil epidemiológico de la población relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería, y será definida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los estudios técnicos del Ministerio de Salud”.

Estas definiciones de la UPC recuerdan el sentido y el objeto esencial de esta unidad per cápita en la estructura de nuestro sistema de salud; en esencia, constituye la unidad de medida y de cálculo de los mínimos recursos necesarios para cubrir las prestaciones de servicios de salud incluidas en el Plan de Beneficios en Salud.

Abundante jurisprudencia de las Altas Cortes se ha ocupado de aclarar, precisar e interpretar y poner límites, para entender el concepto, uso y alcance de esta unidad per cápita, al amparo de la naturaleza parafiscal de dicho recurso y conforme al marco constitucional que definió la seguridad social como un servicio público de carácter obligatorio.

Con respecto a la naturaleza y uso que debe darse a la UPC, la Corte Constitucional ha precisado que esta representa el pago de los servicios administrativos en los que incurre la entidad promotora de salud (EPS), así como el costo de la prestación de los contenidos del plan obligatorio de salud (POS), razón por la cual no puede catalogarse como una renta propia de las EPS. También ha aclarado que la UPC no puede interpretarse en estricto sentido como una prima de seguro, ya que la relación entre la EPS y sus afiliados no es la de un contrato de seguros clásico “porque en primer lugar, construye un manejo financiero de prestación media para todos por igual, tanto para el régimen contributivo, como para el régimen subsidiado, y en segundo lugar, los recursos, una vez son captados por el sistema de salud, no le pertenecen a quien los cancela, sino al sistema en general”[1].

También vale la pena recordar palabras de esa Honorable Corte, que en un auto del 2011, dentro del proceso de seguimiento de la sentencia T-760 del 2008 y a propósito de las dificultades en materia de flujo de recursos del Sistema de Salud señaló: “deben atacarse las causas que propician el desequilibrio financiero antes que sus efectos. De lo contrario, sería realizar grandes esfuerzos fiscales para tratar de llenar un saco roto. La filtración de las arcas de la Nación tiene que ser combatida con los principios que inspiran la función administrativa, bajo políticas estables y cuidadosamente diseñadas y razonadas”[2] (énfasis añadido).

Algunos asuntos técnicos frente al cálculo de la UPC

Los asuntos técnicos referentes al cálculo de la UPC también han sido objeto de definición normativa: la igualación para ambos regímenes, el uso y destinación que debe dársele, el traslado de sus incrementos hacia la red hospitalaria, la forma de calcular y, por supuesto, la suficiencia, son aspectos en los que ha insistido, en diferentes momentos, el sistema de salud.

Durante décadas, en la definición de la UPC el tema de la información ha sido una dificultad, en especial porque su fuente primaria es el reporte de uno de los agentes del sistema y, aunque históricamente se ha argumento deficiencia en la calidad de la información, el asunto no se ha subsanado y año tras año esta situación ha perdurado.

El cálculo de la UPC inicia con la solicitud de información del Ministerio de Salud y Protección Social a las EPS del régimen contributivo y subsidiado, y a las entidades obligadas a compensar (EOC). Esta solicitud incluye actividades, procedimientos, intervenciones, insumos, dispositivos médicos y medicamentos prestados entre el 1.° de enero y el 31 de diciembre del año inmediatamente anterior (“información de prestaciones en salud del año inmediatamente anterior, al año en el cual se procesa la información, con el fin de calcular la UPC del año siguiente”).

Con la información recibida de las EPS del régimen contributivo, el ministerio consolida una base de datos llamada “Nota Técnica” organizada de la siguiente forma:

• Columna A: codificación CUPS de todos los procedimientos en salud reportados, seguidos por la codificación de los insumos y dispositivos médicos, y finalizando con la codificación CUM de cada uno de los medicamentos suministrados.
• Columna B: descripciones correspondientes a los códigos de la columna A.
• Columna C: cantidades (suma de las cantidades reportadas por las EPS).
• Columna D: valor total (suma de los valores totales reportados por las EPS).
• Columna E: Severidad, que representa el costo medio por siniestro (valor total dividido por la cantidad).
• Columna F: frecuencia * 100.000, que corresponde a la cantidad dividida por la población equivalente, multiplicada por 100.000.

La información recopilada es sometida a un proceso de calidad, descartando aquella que no cumple con los estándares establecidos.

Desde la ACHC hemos hecho seguimiento al tema desde el rol de prestadores y, con base en la información que se encuentra disponible, hemos entregado un análisis para alertar e interrogar sobre algunos hallazgos y situaciones poco claras. En efecto, en el 2018 la ACHC realizó un estudio titulado “Integralidad de la información que soporta los estudios de suficiencia del régimen contributivo 2010-2018” con el objetivo de evaluar la consistencia de la información de las notas técnicas correspondientes a los estudios de suficiencia (2010 al 2018), en relación con los conceptos de severidad y frecuencias durante ese periodo. Se diseñó una base de datos para analizar el comportamiento, dividida en 26 capítulos que corresponden a los de la CUPS.

El trabajo consistió en evaluar la integralidad de la información reportada por las EPS del régimen contributivo y que utiliza el Ministerio de Salud y Protección Social para la elaboración de los estudios de suficiencia en los que calcula la UPC (2010-2018) y determina las frecuencias y los gastos de los servicios utilizados por los afiliados del sistema, información que, a su vez, soporta los estados financieros de las EPS.

La fuente de información con la que se realizó este estudio es el anexo “Nota Técnica” de los Estudios de Suficiencia y de los Mecanismos de Ajuste de Riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan de Beneficios para los años 2010-2018, publicados por el Ministerio de Salud y Protección Social.

En la elaboración de dicho estudio se evidenciaron datos y hallazgos que generaban inquietud, tales como fluctuaciones y variaciones en las frecuencias reportadas que considerábamos merecían ser exploradas en profundidad, atendiendo a que la discusión y definición de la UPC es un proceso permanente que debe realizar el ministerio y que su resultado representa la transferencia de recursos más importante y grande del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Ese estudio fue entregado al Ministerio de Salud y Protección Social y a la Contraloría General de la República para que, con la técnica y competencia de cada ente, evaluaran si los hallazgos y las dudas tenían asidero.

En los últimos años no se han publicado en su totalidad las notas técnicas que soportan el cálculo de la UPC, lo cual ha impedido que se hagan estudios a profundidad y de manera oportuna.

En la tabla 1 se presenta el número de EPS del régimen contributivo con el que se realizaron los cálculos de la UPC entre el 2010 y el 2023.

[1] Corte Constitucional, sentencia C-828 del 2001. M. P. Jaime Córdoba Triviño.
[2] Corte Constitucional, auto 110 del 2011. M. P. Jorge Iván Palacio Palacio.