ACHC | Revista Hospitalaria del sector salud

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Cómo avanzar en la implementación sostenible de la APS en Colombia, las propuestas de los expertos
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Como hemos referenciado, la implementación de la APS en Colombia no parte de cero y son décadas en las que se han impulsado estrategias en diversas zonas del territorio nacional con el liderazgo de diversas entidades, autoridades, expertos, escuelas de salud pública y comunidades; sin embargo, el país no logra aún cumplir con los objetivos que trazaron las autoridades globales de salud desde hace más de 30 años. Los expertos en salud pública de las principales escuelas analizan con Hospitalaria la razones que han impedido la implementación de esta estrategia y comparten sus propuestas para avanzar.

“Colombia debe continuar la implementación de atención primaria en salud con la normativa existente”
Germán González Echeverri

“Primero que todo, debemos reconocer que la atención primaria en salud es una estrategia que sirve siempre y cuando se implemente. En Colombia existe normatividad suficiente y programas encaminados a desarrollarla; sin embargo, aún no se han logrado las coberturas requeridas en el caso de la alimentación, el agua potable, la atención materno-infantil y otros frentes. El problema no radica en la normatividad, sino en plantearnos cómo podemos hacerlo y llevarlo a la práctica”.

Este es el planteamiento de Germán González Echeverri, magíster en Salud Pública y en Medicina Comunitaria, y doctor en Epidemiología y Estadística, que actulamente se desempeña como investigador de salud pública de la Universidad de Antioquia, para aclarar que si bien no se puede desconocer que en la implementación de la estrategia de la APS en Colombia se han tenido importantes avances en los últimos años, falta mucho camino por recorrer.

Agrega que dichos logros están precedidos de diferentes normativas que reglamentan la formulación de los planes, programas y proyectos de APS en la nación, en las regiones, en los departamentos y en los municipios. “Colombia tiene todas las leyes que necesita para atención primaria en salud: se planteó en la Ley 715 del 2001, después en la Ley 1122 del 2007 y la Ley 1438 del 2011; ahí están las normas de atención primaria en salud, nuestro problema no es más leyes, no es más reformas, es hacer lo que hay que hacer”, reiteró el salubrista.

Para establecer la estrategia de APS debe considerarse que Colombia es un país con muchas regiones y que sus redes de salud no son homogéneas, lo que refuerza la idea de que la implementación de la APS deben afrontarla los entes territoriales y que tal vez el papel del nivel central (ministerios o departamentos) es apoyar con grupos de asesores interdisciplinarios, posiblemente con la academia, el desarrollo de dicha estrategia que debe tener necesariamente un enfoque local, explica el experto.

Tenemos varias culturas y situaciones muy diferentes dentro del mismo país. Colombia es muy diversa; la experiencia de un sitio no se puede trasladar a otro: es muy distinto por ejemplo Buenaventura a La Guajira, o el Tolima o el Huila o Boyacá o Cundinamarca o Antioquia, son casi países cada uno de ellos. Por ello, primero que todo, no debe intentarse hacer un modelo de atención primaria en salud único, igualito en todas partes, sino uno que permita la creatividad de las regiones y los municipios. Hay que creer en las regiones, en su capacidad, y darle la posibilidad de ser creativos, darles la línea de atención primaria en salud según las leyes, decretos y demás normas, pero que se permita establecer modelos locales propios”, sostiene González Echeverri.

En consecuencia, deberá brindarse ayuda a las regiones y los municipios en la creación de equipos de trabajo que asesoren y apoyen a los alcaldes y a los municipios en el montaje de la APS. Y simultáneamente, deberán proporcionarse los recursos suficientes (económicos, materiales, humanos y tecnológicos como los sistemas de información en salud) para la implementación y el desarrollo de la estrategia.

Señala González Echeverri: “Ya existe una directriz de alcance nacional desde las leyes, normas, resoluciones; lo que hay que hacer es apoyar a los municipios para que puedan implementar la atención primaria en salud y eso implica recursos. Bogotá no puede gobernar este país, no hay ningún presidente (hablo de la figura presidencial, no de persona en particular) que pueda manejar todos los problemas de la última vereda, eso es cuento; este es un país complejo, y el presidente (sea quien sea) va a tener que cambiar de enfoque. A partir de leyes y normas, no se resuelven. Y no es un problema de que el otro es malo y nosotros somos los buenos; tenemos que confiar en todos, todos nosotros, y ponernos de acuerdo en la estrategia”.

El salubrista explica que en la implementación de la APS es importante tener en cuenta modelos ajustados a las necesidades de cada municipio, con la tecnología actual y con equipos de auxiliares de enfermería de la misma comunidad, con una enfermera profesional que los coordine y que tengan la responsabilidad de implementar las RIAS de promoción y prevención y la materno-perinatal. Con un buen sistema de información y con los medios actuales de comunicación se puede emplear la telesalud para dar asesoría a las enfermeras auxiliares desde el hospital local, se podrán gestionar citas desde la misma residencia del paciente y, en algunos casos, hacer consultas virtuales en tiempo real.

“Antes todo lo hacíamos a lápiz, contábamos cuántas personas vivían en tal vereda, hacíamos un mapa y un formulario a mano, y sabíamos dónde vivía Pedro, Juan, y cuántos niños tenía y si la señora estaba embarazada, teníamos los gatos y los perros censados, y mandábamos el vacunador a vacunar las personas y también los perros y gatos. Ahora con toda la tecnología que tenemos, ¿por qué no se está utilizando? Algo que antes hacíamos a mano”, indica el salubrista.

Y complementó: “Somos muy teóricos, desarrollamos muchas cosas, pero somos incapaces de llevarlas a la práctica de forma sencilla, siempre buscamos volver complejo algo que puede ser sencillo. Por ejemplo, el sistema de información en salud ahora tiene capacidad de identificar en una vereda cuántas personas están en un ciclo de vida específico, cuántas vacunas recibieron y cuántas les faltan, cuántos exámenes necesitan, nutrición, todo lo podemos registrar con un clic en el computador. Y tenemos inteligencia artificial que permite por ejemplo decirle al alcalde, ‘de acuerdo con los determinantes en salud vemos en la enfermedad de diarrea y otras que usted debe trabajar un acueducto para tal vereda, con tales familias’. Y en el hospital darse cuenta de dónde vienen los pacientes, dónde se genera una epidemia X, Y o Z. Y trabajar en APS con auxiliares de enfermería, personal muy formado con gran capacidad de comunicarse con la comunidad. Entonces hacer rondas permanentes casa a casa, con un sistema de información en tabletas que permite saber qué ocurre con cada persona, actualizar esa información, tenerla en la nube, y en tiempo real puede verla desde el hospital un médico que atiende un paciente de estas auxiliares”.

Recalca además que la implementación de la APS es distinta en zonas urbanas, semiurbanas o rurales: “Hay problemas prácticos como la presencia de los miembros de la familia en el día durante la visita del promotor o gestor de salud, las distancias, y un tema que no se puede olvidar es la seguridad del personal sanitario. Debe hacerse la salvedad de que en algunos departamentos con baja densidad de población y dispersos, la estrategia puede complementarse con equipos completos que incluyan médicos, odontólogos, enfermera y otro personal de salud que mediante campañas de salud apoyen al gestor de salud que posiblemente sea una auxiliar de enfermería”.

Otro componente fundamental de la implementación de la APS es el trabajo intersectorial coordinado en el nivel local, ante lo cual señala el salubrista: “En la actualidad se dispone de sistemas de información que permiten no solo la teleasistencia, sino también la planeación con otros sectores como el de medioambiente con agua potable, la alimentación, el saneamiento ambiental, la vivienda, la educación, la recreación y el trabajo. La enfermera, los médicos, los trabajadores sociales, los psicólogos y demás personal de salud podrán conocer su población y la podrán seguir. El hospital podrá planear la APS y la implementación de las RIAS, y por su parte las secretarías municipales, no solo la Secretaría de Salud —que no siempre existe o está compartida con otros sectores—, podrán incluir en su plan de desarrollo las actividades que se requieren en las comunidades rurales o urbanas”.

Frente a este aspecto recalcó: “Deberíamos hacer mucho esfuerzo en desarrollar este país en los seis componentes básicos de derechos humanos de la APS, que son vivienda, alimentación, salud, educación, recreación y trabajo. La APS nos obliga a un trabajo intersectorial y con participación social, que la veo muy decaída en el país; había más coherencia en los años 70, 80, 90, más trabajo comunitario, eso se perdió mucho en el país”.

González Echeverri advierte que la implementación de la APS en Colombia es un proceso que no es factible a corto plazo, sino que requiere una política de Estado que asegure su continuidad, que trascienda los cambios de gobiernos y se acepte que lo que hacen unos no necesariamente es malo para el hoy, que el talento humano en salud es el mismo y que el cambio de administradores no nos cambia.

Al respecto afirmó: “Hay algo que yo admiro mucho de los canadienses: desde los años 70 plantearon una estrategia para salud del país y la han ido ajustando, pero mantienen la estrategia; nosotros cambiamos estrategias cada dos años, cada cuatro años, creemos que lo que se hizo no sirve y entonces lo borramos y tratamos de hacer algo nuevo, lo destruimos, y entonces el otro viene y nos pasamos en esas. Necesitamos que el país tenga una política a largo plazo, que podamos mostrar en 50 años que fue eficaz y eficiente, como lo han demostrado los canadienses”.

El investigador hizo énfasis en que el talento humano en salud no se improvisa, hay que formarlo y debe pertenecer a la misma comunidad, que sea parte de la cultura local en lo posible: “Existe experiencia en el pasado donde secretarías de Salud departamentales tenían sus escuelas de auxiliares de enfermería y tal vez es el momento de retomar la experiencia. Lo mismo el enfoque con el Servicio Social Obligatorio, financiado por el nivel central, que se hacía en poblaciones que requerían los profesionales: es tal vez el momento de retomar los estudios de los que dispone el Ministerio de Salud, donde hacen propuestas innovadoras como la vinculación con la academia y el inicio de las residencias desde el año de servicio social, tanto para médicos como para enfermeras. Bienvenido el pasado en la implementación futura de la estrategia de atención primaria en salud. Los ministerios, no solo el de Salud, cuentan actualmente con suficiente normatividad para implementar la atención primaria en salud y es su responsabilidad orientar los recursos en forma transparente y descentralizada para lograr el bienestar de todos los ciudadanos”.

El salubrista concluyó: “Todo lo mencionado requiere una planeación adecuada y una estructuración financiera que hagan viable la implementación de la estrategia de atención primaria en salud en Colombia”.

“La atención primaria en salud debe consolidarse en el municipio”
Gabriel Carrasquilla

Gabriel Carrasquilla, presidente de la Academia Nacional de Medicina, sostiene que la experiencia de promoción de la estrategia de APS en Colombia y en varios países de América Latina, debidamente documentada en publicaciones científicas y en recomendaciones de política pública, ha demostrado que el escenario natural e ideal para consolidar dicha estrategia es el municipio; el liderazgo para la aplicación de la estrategia se hace más a nivel de municipio que en un nivel más amplio.

“El lugar donde se hace la verdadera integración multisectorial, con participación comunitaria, con integración al sistema de salud y con todo lo concerniente a la estrategia es el municipio, y el alcalde es el actor que puede hacer esa integración y poner a todos los sectores a trabajar por un propósito común que es el desarrollo de la estrategia de atención primaria en salud en ese municipio” explicó Carrasquilla, magíster en Salud Pública y en Enfermedades Tropicales, y doctor en Epidemiología.

Agrega que la descentralización facilitaría mucho la promoción y aplicación en el ámbito local: “Centrar la estrategia de atención primaria como un compromiso debe hacerse a nivel del municipio; obviamente municipios como Bogotá, Medellín o Cali son un poco más complejos, pero en Colombia donde el 90% o más son municipios pequeños, se puede hacer atención primaria a este nivel, comprometiendo a las administraciones y liderazgos municipales, a los alcaldes y a su equipo de gobierno a desarrollar ese espacio de la estrategia, con sus características de enfoque multisectorial, participación comunitaria, autorresponsabilidad y autodeterminación”.

Ahora bien, debe considerarse que las circunstancias para desarrollar la estrategia de APS siempre serán diferentes según las características de cada lugar, porque son muy distintas las patologías, las situaciones de salud y las intervenciones que se presentan, por ejemplo, en un barrio de estrato alto en una de las grandes ciudades del país, a las que se presentan en un municipio alejado de esa ciudad. Además, están las diferencias geográficas, sociales y culturales de cada lugar en particular.

Para implantar una estrategia real de APS, a largo plazo y con garantía de apoyo desde el nivel central, Carrasquilla propone emprender la tarea de convencer a todos los alcaldes del país para que se comprometan con el establecimiento de la estrategia, a partir de los lineamientos normativos que ya existen.

Asimismo, el desarrollo de la estrategia misma debe ser una política de Estado con alcance nacional, afirma el salubrista: “La estrategia de atención primaria en salud se debe implementar a nivel municipal, con la orientación nacional. Hay una Comisión Intersectorial que reúne a los ministros, pero ellos manejan una cantidad de cosas complejas para el país y es muy difícil que piensen en la estrategia, mientras que un gabinete municipal sí tiene mucha más capacidad de hacerlo y de implementarla en su municipio”.

El presidente de la Academia Nacional de Medicina explica que desde el punto de vista normativo, la Ley 1438 del 2011 es la de mayor avance en el tema: “En esa ley está muy desarrollada la concepción de la atención primaria como estrategia. Por eso yo insistí mucho durante las discusiones de la reforma a la salud del actual gobierno que no se necesita una ley de reforma a la salud para aplicar el enfoque de atención primaria, sino que se necesita aplicar la Ley 1438 del 2011. La atención primaria planteada en la propuesta de reforma a la salud que no pasó en el Senado de la República, no tenía una concepción de la estrategia atención primaria sino que estaba más orientada hacia el primer nivel de atención”.

Sin embargo, a dicha ley le faltó un elemento muy importante como son las fuentes de financiación, señala Carrasquilla: “La financiación de la estrategia de atención primaria con ese enfoque multisectorial tiene que incluir un concepto importante que ha planteado la Organización Mundial de la Salud y es ‘Salud en todas las políticas’. Esto quiere decir que la política de agricultura tiene que pensar en salud, porque debe orientarse a la producción de alimentos para una nutrición adecuada al alcance de toda la población; la política de educación debe tener salud para la información y promoción de la salud, el autocuidado; la política de infraestructura y de movilidad debe tener salud, porque una de las principales causas de muerte en Colombia son los accidentes de tránsito y eso se debe a políticas del sistema de infraestructura y de movilidad; la política de ciencia tiene que tener salud para la investigación que busca resolver los problemas de salud más frecuentes; la política demográfica, en fin, todas las políticas tienen que incluir la salud”.

Para financiar la estrategia de APS debe resolverse una dificultad, advierte el salubrista: “El problema es que el Presupuesto General de la Nación y los recursos disponibles en Colombia están asignados por sectores, pero no hay una integración de todos los sectores con un propósito común como puede ser mejorar las condiciones de salud para toda la población, esto es algo desarticulado. Los diferentes sectores tienen que aportar recursos para la estrategia de atención primaria. Entonces hay que buscar que las intervenciones orientadas al desarrollo de la estrategia de atención primaria con un enfoque multisectorial puedan ser mucho mejor articuladas, mucho mejor integradas, mucho mejor coordinadas”.

El Gobierno promueve primer nivel de atención, no atención primaria en salud

“Los esfuerzos del Gobierno para tratar de implantar la estrategia en Colombia son aislados o sin la concepción completa de la estrategia de atención primaria; se está haciendo un buen esfuerzo como debe ser en el primer nivel de atención, y cuando hablo del primer nivel de atención no me refiero solamente al institucional que se practica en un centro de salud o un hospital de primer nivel, también la atención domiciliaria es primer nivel de atención, muy orientada a actividades de detección temprana de enfermedad o a intervenciones colectivas, pero no a la acción”.

Así lo plantea el salubrista, quien precisó: “Por ejemplo, un brote de dengue no se resuelve solamente con ofrecer los servicios de atención de la enfermedad; el dengue se tiene que resolver con una acción integral, trabajando en eliminación de criaderos, y eso no le corresponde a los médicos en el primer nivel de atención; tiene que haber un trabajo conjunto entre agentes de salud, del medio ambiente, de agricultura y por supuesto de la misma comunidad para eliminar criaderos, para no almacenar aguas, para proteger los almacenamientos de agua cuando haya que hacerlos para que la mosquita no haga la oviposición allá”.

Igual sucede con intervenciones de atención primaria para malaria, hipertensión arterial, diabetes, entre otras situaciones de salud que demandan estrategias integrales de atención; la diabetes, por ejemplo, requiere participación del sector agropecuario, del sector deportes para adecuar espacios para la práctica del ejercicio y, asimismo, todas las situaciones necesitan un enfoque multisectorial. Esto se ha evidenciado en experiencias de países como Venezuela, Colombia, Brasil, Guatemala y El Salvador, muy orientadas a situaciones más específicas como enfermedades transmitidas por vectores, con una coordinación del proceso desde el nivel municipal.

Sostiene Carrasquilla que los Equipos Básicos de Salud asignados para algunos territorios en el país constituyen un componente de la atención primaria que se adelanta desde el Gobierno de forma muy incipiente, y que la propuesta de este con respecto a la APS en su reforma a la salud no tenía una adecuada integración entre lo que debe ser la estrategia como tal y el primer nivel de atención.

“Yo advertí en muchas discusiones de la reforma con el Ministerio de Salud, que no está bien planteada la relación de lo que debe ser la estrategia de atención primaria con el primer nivel de atención; es más, yo los veía como propuestas divorciadas, separadas. Los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) son un primer nivel de atención, pero no he visto que los demás elementos de atención primaria como enfoque multisectorial y participación comunitaria se estén dando en los CAPS. Esos equipos de atención primaria deberían estar actuando con la comunidad y concertando intervenciones y acciones multisectoriales para mejorar condiciones de salud y para afectar o intervenir los determinantes sociales de la salud como nutrición, pobreza, cambios demográficos, entre otros, que son los que deben intervenirse con un enfoque multisectorial para tener mejores condiciones de salud”, indicó Carrasquilla.

Sin embargo, el académico confía que en Colombia pueda instaurarse la estrategia de APS: “Yo espero que en este país, con todos estos esfuerzos que se han estado hablando durante los últimos dos años sobre la importancia y la relevancia de la estrategia de atención primaria, finalmente lleguemos a concretarla y que de verdad se pueda consolidar como algo que va a mejorar las condiciones de salud en todos los escenarios, desde las áreas más apartadas de la Colombia profunda hasta las áreas más desarrolladas de las grandes ciudades”.

Considera Carrasquilla que tras la caída de la reforma a la salud del actual Gobierno, que planteaba un establecimiento de la estrategia de APS para el país, la reorientación del esfuerzo para emprender un real establecimiento de la estrategia debería partir de la reglamentación y el desarrollo tanto de la Ley 1751 del 2015 (Ley Estatutaria en Salud) como de lo ya establecido en la Ley 1438 del 2011: “Tanto a la Ley 1438 del 2011 como a la Ley Estatutaria en Salud que tratan de la atención primaria, más que reglamentación les falta es decisión para llevarlas a cabo. Pura voluntad política para adelantar la estrategia de atención primaria. La Ley 1438 es explícita y lo que se requiere adicionalmente es la suficiente voluntad política para asignar los recursos necesarios y para ejecutar la atención primaria en salud en el país”.

Las experiencias de atención primaria en salud son esfuerzos aislados

Se identifica que todas las experiencias de APS cumplen un ciclo corto: se plantean, se ejecutan y luego desaparecen. Carrasquilla indica que esta situación se explica porque se trata de experiencias desarrolladas con buena parte de financiación externa para un contexto y una situación determinada, y por eso no se mantienen en el tiempo.

Por esta misma razón, insiste en que la estrategia de atención primaria debe consolidarse en el municipio: “Si no hay la decisión política de consolidarse a nivel municipal, con participación de los recursos del municipio para establecer y desarrollar la estrategia de atención primaria, esta no permanece. Debe ser una decisión gubernamental local, con voluntad política para llevarla a cabo”.

Carrasquilla destaca algunas experiencias que han desarrollado la estrategia de APS en Colombia, que no se dieron dentro de marcos normativos específicos: “Una de las muchísimas experiencias que se tuvieron en cuenta para la Declaración de Alma-Ata en 1978 fueron las de los años 60 en Santo Domingo en Antioquia y en Candelaria en el Valle del Cauca; fueron experiencias con enfoque multisectorial, con participación comunitaria, con integración del primer nivel de atención, que entre muchas otras se llevaron a la Conferencia de Alma-Ata”.

Posteriormente, se destacaron otras experiencias positivas sobre atención primaria en Colombia, siendo Cali una de las áreas donde más se desarrolló la estrategia: en esa ciudad se trabajó en una alianza entre el sector público, el sector privado y la Universidad del Valle, con logros interesantes. Y la Fundación para la Educación Superior (FES) y su división de salud desarrolló una experiencia de atención primaria en 11 ciudades de Colombia, incluyendo Barranquilla, Bello, Bogotá, Cali y Bucaramanga, entre otras.

Relata Carrasquilla: “La experiencia que tuvimos en la primera mitad de la década de los años 90 entre la Fundación FES, las administraciones municipales de 11 ciudades y las universidades en esos municipios fue bastante positiva. Otra experiencia muy interesante desde comienzos de los años 80, fue una experiencia con los siete barrios más pobres de Cali en ese momento, antes de que naciera el Distrito de Agua Blanca, en una alianza entre la Universidad del Valle, la Fundación Valle de Lili, la Fundación Carvajal, la Fundación Sarmiento Palau y la Secretaría de Salud de Cali. Y en Bogotá hubo una experiencia de atención primaria muy interesante que coordinó en los años 80 el exministro Jaime Arias y el doctor Francisco Yepes con la Universidad Javeriana”.

“La atención primaria en salud debe orientarse mucho más hacia el desarrollo del país”
Enrique Peñaloza Quintero

Para Enrique Peñaloza Quintero, doctor en Estudios Políticos y profesor del Instituto de Salud Pública de la Pontificia Universidad Javeriana, la APS debe orientarse mucho más hacia el desarrollo del país porque hay una correlación muy grande entre el estado de salud y las condiciones de desarrollo de la población; para lograr este propósito debe articularse salud con otros sectores como aquellos que dinamizan la economía y que generan infraestructura para lograr un mejor resultado en materia de salud.

Explica el experto que la APS en muchos casos se ha confundido con el cuidado primario en términos de primer nivel de atención, por lo cual se han implementado una serie de estrategias que no han logrado unir el abordaje de la salud y el desarrollo: “En ese sentido, ha sido un abordaje que se ha quedado corto frente a lo que a lo que realmente podría ser la APS. En esa línea el Gobierno ha hecho esfuerzos, se han hecho declaraciones, lo hemos incorporado en marcos regulatorios como leyes, pero nos hemos quedado cortos frente a lograr incorporar este concepto con una visión mucha más intersectorial”.

Para concretar ese enfoque multisectorial que debe caracterizar la APS es necesario articular todos los actores del sistema, porque la APS no puede ser una responsabilidad de un solo actor sino que deben articularse todos los sectores involucrados en el desarrollo.

En tal sentido, indica Peñaloza Quintero: “Deberíamos ser capaces de articular la estrategia de APS con una atención de primer nivel y eso hace que tengamos que sentarnos a dialogar para articular este modelo. Se han dado iniciativas como los modelos MIAS y MAITE para llegar mucho más a los territorios, pero siempre nos quedamos cortos frente a la intersectorialidad, falta más articulación. Promover equipos de cuidado primario como los Equipos Básicos de Salud sin dialogar sobre en qué debemos invertir para lograr un mejor desarrollo de los territorios en completa articulación con los planes de desarrollo municipales y departamentales, son esfuerzos que no terminan de ser eficientes y efectivos en lo que buscamos, que es una mejor salud para las poblaciones”.

Además, debe considerarse que la APS se adapta mucho a los contextos de cada país. Las experiencias destacables en el mundo son aquellas que han logrado modelos de desarrollo que invirtieron la riqueza del país en el mejoramiento de las condiciones para tener mejor salud. Así lo refiere el experto: “Se pueden destacar las estrategias tanto de países de altos ingresos como los países escandinavos, como aquellas de países como Cuba y Costa Rica que han tenido elementos muy positivos. La gran mayoría de los países tienen características relevantes ya definidas en términos de principios y elementos, y la gran mayoría están a cargo del Estado; es muy importante que el Estado se haga responsable de articular, de convocar y generar un modelo de gobernanza incluyente en salud; son experiencias para rescatar de todos los países”.

Para orientar más la atención primaria hacia el desarrollo, también es importante que deje de considerársele como política de un gobierno determinado y que se convierta en una verdadera política de Estado, por lo que señala el académico: “La atención primaria en salud no es realmente una política de Estado que vaya más allá de los ciclos de los gobiernos, que vaya más allá de los periodos de los alcaldes, gobernadores e incluso del periodo presidencial; eso amerita pensarla a largo plazo, en desarrollar una política de Estado mucho más enfocada a la estrategia. Esto tiene que involucrar no solamente al sector salud, sino a todos los demás sectores”.

Por tanto, para impulsar la APS como una política de Estado y no de gobierno, Peñaloza Quintero indica que debe aprovecharse el consenso y la tendencia general a considerar que los sistemas de salud deben volcarse hacia la estrategia de atención primaria como eje de fundamentación del modelo de atención: “Nadie estaría en contra de que en nuestras discusiones de reforma al sistema de salud se consolidara la estrategia de atención primaria como la base de atención del sistema de salud; pero es muy importante entender que no se nos puede quedar en el discurso sino que deben asignarse recursos, desarrollar capacidad en el talento humano y obviamente invertir en infraestructura para avanzar en este propósito”.

Lo primero sería entonces fortalecer la práctica de la salud pública desde la formación del talento humano para tener mayor capacidad de atención, pero también regular los actores alrededor de los compromisos para afectar los determinantes sociales de la salud desde los diferentes sectores, ejercer un mayor control del gasto para garantizar que los recursos sean realmente adecuados y sobre todo suficientes, con buen uso, indica el experto. Además, es muy importante fortalecer el sistema de información para caracterizar tanto a los territorios como a las poblaciones que habitan en esos territorios.

Peñaloza Quintero hace énfasis en la necesidad de proponer una política de formación y desarrollo del recurso humano, porque esto permitiría aumentar la cobertura y superar las dificultades frente a las inequidades en la atención en salud en Colombia: “Para desarrollar la atención primaria en salud se requiere primero talento humano, y en Colombia tenemos un déficit importante en términos de talento humano. Somos un país que tiene invertida la proporción de médicos y enfermeras: cuando en la gran mayoría de los países tenemos más enfermeras que médicos, en Colombia tenemos más médicos que enfermeras profesionales, y eso hace que nos vayamos a un modelo muy curativo”.

Pero también es importante entender que falta capacidad instalada y recursos para desarrollar la estrategia en áreas remotas: “Seguimos teniendo desafíos muy importantes en términos de disminuir dificultades relacionadas con el aumento de la cobertura y la asignación de los recursos necesarios para una implementación efectiva de la estrategia en todos los territorios”, agrega el experto.

Se puede hacer atención primaria en salud con reforma o sin reforma a la salud

Después de que se cayera la reforma a la salud en el Congreso, que planteaba un nuevo modelo basado precisamente en APS, Peñaloza Quintero es enfático en afirmar que de todas formas se puede emprender el desarrollo de la estrategia en el país: “Independiente de reforma o no reforma al sistema de salud, de ajustes o no ajustes, la atención primaria en salud se puede hacer en el marco de la legislación actual. Colombia tiene marco normativo para la APS; desde 1978 se unió a la Declaración de Alma-Ata y ha estado muy ligada a los lineamientos desarrollados por organismos internacionales como la OMS/OPS. Colombia tiene un marco de operación de la APS reconocido y dispuesto desde el punto de vista jurídico para facilitar, adoptar y desarrollar esta estrategia. Es mucho más una decisión política para asignarle recursos, que un problema de norma o de no tener reglamentación frente a la APS”.

Por ello reitera que es necesario determinar cómo asignarle más recursos a esta estrategia, porque el país solo gasta alrededor del 3% de los recursos en salud pública y en APS, mientras se invierten muchísimos recursos en la recuperación de la enfermedad: “Independientemente de que haga o no una reforma a la salud, debería haber una decisión política para desarrollar la estrategia de atención primaria, pero asignándole recursos porque no nos podemos quedar en la idea de la APS, sino que necesitamos implementarla. Y para la implementación se necesitan recursos, tanto recursos financieros como talento humano e infraestructura”.

Finalmente, Peñaloza Quintero se refirió a algunas experiencias con la estrategia. La Pontificia Universidad Javeriana tuvo hace muchos años un programa de APS que atendía los lugares más lejanos o marginales de la ciudad de Bogotá, como Bosa. En ese abordaje se pretendía hacer un desarrollo mucho más integral, no solamente con profesionales de la salud sino con profesionales de trabajo social e ingenieros ambientales que legalizaban predios y trámites de servicios públicos, porque generalmente eran barrios de invasión. También se tuvieron experiencias lideradas por la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá como “Salud a su hogar” y otras experiencias en el Eje Cafetero. Concluye el experto que estas experiencias fueron puntuales y se desarrollaron más como proyectos que tienen un comienzo y un fin, y por tanto no se mantuvieron en el tiempo.

“Mejores resultados en salud y ahorro financiero por atención primaria son a largo plazo”
Jhonathan Stick Guerrero Sinisterra

Los países que han logrado los mejores resultados y mejores indicadores por la implementación de la estrategia de APS han tenido que hacer planes a 20 y 30 años, entendiendo que uno de los reconocimientos desde los determinantes sociales de la salud es que cerca del 17% al 20% de las enfermedades que sufre una población a lo largo de su vida no se podían evitar de ninguna manera, no había tecnología para evitarla, pero el 80% de todas las enfermedades que padece una población a lo largo de su vida son evitables al intervenir factores del medio ambiente, de los hábitos, de los sitios de trabajo, de la calidad del agua, del entorno donde viven, de las circunstancias donde viven.

Así lo plantea Jhonathan Stick Guerrero Sinisterra, profesor de la Universidad del Valle y magíster en Salud Pública, quien agrega que los países que sí han tenido mejores resultados hacen cambios generacionales: “Una de las lecciones aprendidas es que toda estrategia de atención primaria en salud efectivamente implementada dentro de un sistema de salud ha tomado varias generaciones para funcionar de forma eficiente y efectiva, porque antes de eso igual debe atender la carga patológica desde lo curativo que ya existe”.

En otras palabras, explica el salubrista, si el día de mañana se implementara de manera sólida, continua y sostenible la APS en Colombia dentro de su sistema de salud, de todas maneras pasarán entre 35 y 40 años en los que tendrá que seguir atendiendo la carga patológica de todas las personas, porque Colombia actualmente tiene una esperanza de vida redondeada en 78 años y hoy todas las personas que tengan alrededor de 35 años ya se expusieron a lo que tenían que exponerse, tomaron bebidas azucaradas, comieron comida chatarra, no hicieron ejercicio. Y aunque pueden cambiar hábitos, después de los 35 años la carga patológica ya existe y se busca reducir su efecto, así que el sistema en los siguientes 35 o 40 años de vida de esa persona igual tendrá que seguir atendiendo sus enfermedades normalmente como lo venía haciendo, pero además tendrá que invertir esfuerzos técnicos y financieros en prevenir con el enfoque de la estrategia de APS la enfermedad de las nuevas generaciones.

Guerrero Sinisterra señala que solo a la vuelta de unos 20 años el sistema de salud comenzará a sentir el alivio financiero por disminución de la carga de enfermedad, porque empieza a ser bastante la población que sí recibe los cambios positivos de la estrategia de APS y que se convierten en beneficiarios de un sistema de salud con un enfoque preventivo y no meramente curativo. “Los esfuerzos que ha hecho Colombia son importantes, pero el problema que tenemos como país latinoamericano es que esos esfuerzos están llegando tarde, y a la fecha no se han estructurado dentro del sistema de salud de manera sólida, sostenible financieramente y con una mirada a largo plazo”, indica el experto.

Por ello la instauración de la APS debe plantearse, acogerse, mantenerse y respetarse a largo plazo, afirma el salubrista: “Una debilidad de los países latinoamericanos es que nos cuesta mucho trabajo la planificación estratégica a largo plazo, que además exige respeto de los siguientes gobiernos con los resultados de un trabajo en el ahora pensando en el futuro. También exige una mayor comprensión de la sociedad colombiana de que los cambios no pueden suceder en 4 años, no es posible que sucedan en 4 años. Los cambios que han surgido como sostenibles, exitosos, importantes, empiezan a mostrar resultados observables a los 15 o 17 años de estar operando de manera sostenida y de forma no interrumpida. Esto significa que no podría ser bandera de ningún gobierno algo diferente a lo que ya se estipule a largo plazo en temas de atención primaria en salud y de reforma al sistema de salud”.

Agrega que en Colombia se han promovido múltiples esfuerzos desarticulados pero importantes para consolidar experiencias de valor de APS: “A pesar de que en el sistema de salud no tenemos consolidada una estrategia de atención primaria en salud clara, operativa y sostenible, sí somos un país de referencia en el tema. Colombia tiene experiencias y pilotos, pero le ha costado mucho trabajo estructurar la estrategia dentro de su sistema de manera sostenible”.

Una de las dificultades que no se ha podido superar es que la implementación de la estrategia de APS tiene un alto costo, que si bien a mediano y a largo plazo se convierte en un esfuerzo eficiente y efectivo, en las primeras etapas de implementación requiere músculo financiero por encima de la operación regular del sistema; dentro de la reforma a la salud del actual Gobierno se reconocía ideológicamente y conceptualmente dicha estrategia, pero en lo operativo y en lo financiero existían muchas dudas, señala el salubrista.

Guerrero Sinisterra sostiene que aún son rescatables elementos de la reforma como la propuesta estratégica de APS y algunos elementos conceptuales de la reforma deberían mantenerse, pero deberían pasar primero por un filtro operativo de planeación administrativa y financiera a largo plazo. Además, insiste que sí debe hacerse reforma al sistema de salud porque el existente ya perdió vigencia, no es compatible con nuestras realidades sociales, económicas, políticas y geográficas. Pero indica que hacer la reforma exige trabajar con diferentes sectores y actores, más allá de las banderas partidistas: “Colombia llegó a un punto donde el partidismo político nos juega en contra; un asunto tan sensible como es el sistema de salud no puede depender de partidos políticos, debe ser un asunto técnico, ojalá poco permeado por agendas políticas. La academia es muy importante como también los otros actores, y trabajar en conjunto para encontrar la conciliación y la forma de aplicar la atención primaria en salud de manera estructurada y sostenible en toda Colombia, tanto en la Colombia urbana como en la Colombia rural que abarca la mayoría del territorio”.

Colombia es receptiva para desarrollar experiencias de APS y debe promover la estrategia

Colombia es receptiva al desarrollo de experiencias de APS; ejemplo de ello son las iniciativas que se han desarrollado en el país, incluso algunas desde antes de la Declaración de Alma-Ata. Sin embargo, debe reconocerse que han sido esfuerzos desarticulados, aislados y por tanto de bajo impacto, son muy puntuales y no tienen repercusión en el ámbito nacional.

Un ejemplo, indica Guerrero Sinisterra, son las experiencias valiosas y exitosas de muchas universidades: “El año pasado en un evento académico en el Valle del Cauca hubo un encuentro de universidades en salud pública y el tema fue atención primaria en salud; las 11 instituciones de educación superior participantes en la organización académica tenían experiencias exitosas en APS. Así que experiencias hay, pero no es lo mismo un piloto o un proyecto o una experiencia, a que el país en pleno desde su sistema de salud tenga una estrategia de atención primaria en salud interiorizada y central dentro del funcionamiento del sistema, con cubrimiento nacional”.

Agrega el salubrista que otra experiencia importante con APS son los trabajos de Extensión Solidaria que hace la Universidad del Valle y muchas otras universidades con la población rural, porque justamente a través de esos programas de las universidades, principalmente las públicas, se logran tejer caminos de confianza con las comunidades y comenzar a fortalecer sus capacidades para promover aspectos en salud.

También referenció una experiencia innovadora y exitosa hace casi 30 años en Cali, liderada por la Universidad del Valle y el Hospital Universitario del Valle. La profesora Liliana Arias Castillo, médica familiar, con un equipo docente y miembros de la universidad desarrolló una experiencia en el barrio El Diamante, donde se logró establecer una vinculación con agentes comunitarios que fueron capacitados y comenzaron a promover el reconocimiento temprano de situaciones que afectaban la salud por medio de fichas familiares, con un enfoque de salud familiar que es muy importante en la APS. Recuerda el salubrista que la estrategia de APS debe tener un enfoque no solo de medicina familiar sino de salud familiar, de tal manera que revise no al individuo sino a la familia como un elemento sistémico y por ende su comunidad.

Y mencionó que desde la aprobación de la Ley 1438 del 2011, y principalmente durante la discusión de la reforma a la salud, muchas IPS de baja, mediana y alta complejidad comenzaron a idear modelos de atención con la estrategia visibilizada, siendo el caso del Hospital Universitario del Valle que tiene programas de APS. Asimismo, el Servicio Médico de la Universidad del Valle, exclusivo para los funcionarios y profesores que hace cerca de 10 años implementó un modelo de salud familiar desde la estrategia de APS, hace un seguimiento permanente de las familias, está pendiente de las situaciones que afectan la salud de los trabajadores y los funcionarios antes de que sucedan, y los acompaña durante el proceso de una manera diferente.

Guerrero Sinisterra destaca además que curricularmente cada vez es más fuerte la presencia de actividades de aprendizaje y de asignaturas orientadas a la APS para la formación de profesionales en salud; por ejemplo, el Programa de Tecnología en Atención Prehospitalaria de la Universidad del Valle, diseñado en un principio para la tripulación de ambulancias, tiene un componente en salud pública muy fuerte que permite formar tecnólogos pensándose desde la atención estrategia de APS que les ha permitido participar en proyectos con municipios aledaños a Cali, más pequeños, con mayor ruralidad, y a los cuales se han vinculado otros programas académicos de la Facultad de Salud.

Para terminar, Guerrero Sinisterra afirma que considerando la APS desde el punto de vista del efecto generacional que tiene a mediano y a largo plazo, debe fortalecerse en los currículos y microcurrículos de las instituciones de educación superior en toda Colombia, donde ya existe un currículo único estandarizado de salud y medicina familiar que recoge en gran medida la APS que se trabajó con el Ministerio de Salud y Protección Social en su momento y que es importante nuevamente: “Esas experiencias que se hacen por aquí, por allá y más allá no las echemos en saco roto, porque cada vez que un gobierno toma como bandera la intervención del sistema de salud y habla de atención primaria en salud, comienza a abordarlo como si apenas estuviera hablando del tema, y nuevamente es muy importante retomar todas las experiencias exitosas que a lo largo y ancho de Colombia ya existen, estrategias que ya se han probado, modelos que ya se han probado, para saber qué sí funciona, qué no funciona, y no volver a recorrer caminos que ya se han andado”, concluyó el salubrista.

“Colombia necesita atención primaria a largo plazo, progresiva, financiada y con talento humano”
Francisco Yepes Luján

Colombia necesita desarrollar y ejecutar un programa realista de APS, de manera progresiva y a largo plazo, con asignación de suficiente presupuesto y un plan de formación del talento humano específico. Así lo sostiene Francisco Yepes Luján, magíster en Salud Pública, en Ciencias y en Administración de Salud, y doctor en Salud Pública.

“Lo primero es aceptar la realidad, aceptar que no lo vamos a lograr en un año, ni en dos años, ni en 10 años. Es un plan y es un programa de implantación progresiva, que requiere muchas acciones y muchos recursos. Hasta ahora la atención primaria en salud se quedó en los articulados de las leyes, nunca se llevó algo a la realidad con un plan integral, coherente y con presupuesto”, afirma el salubrista que ha sido consultor internacional en entidades como OMS, OPS, BID, BM y Fundación Kellogg.

Invitó a retomar la formulación de APS de Alma-Ata que contiene los elementos fundamentales y a la cual solo le agregaría la resolutividad: “La APS tiene que tener resolutividad, es decir, en el primer nivel de atención debe estar en capacidad de hacer un diagnóstico y dar un tratamiento; según el consenso formal universal ese nivel primario debe estar en capacidad de diagnosticar y resolver aproximadamente el 80-85% de los problemas de salud; queda un 15% a un 20% que no está en capacidad de manejar, por eso debe ser integrado, porque si es la puerta de entrada al sistema de salud y allí no puede resolver tiene que remitir, hacer referencia a un segundo, tercer y cuarto nivel de atención. Y esos niveles deben ser capaces de hacer la contrarreferencia, de diagnosticar, formular o dar un tratamiento, y devolver el paciente al primer nivel para que lo cuiden allí en coordinación con los especialistas que lo atendieron. Pero no tenemos eso en el país en forma funcional porque no ha habido una política explícita, real, eficaz, para que eso sea así”.

Como ejemplo, Yepes Luján señala que después de la Ley 715, las leyes 1122 y 1438 nunca se tuvo una política nacional ni un plan nacional de formación de talento humano para la atención primaria: “Seguimos engañándonos, hablando de los médicos generales, acaban de salir de la Facultad de Medicina que no están en capacidad de asegurar esa resolutividad de la atención primaria porque su formación requiere una preparación complementaria a la del pregrado. Eso no lo hemos hecho en un plan nacional, entonces ahí hay un hueco inmenso, es una acción fundamental por hacer. Y además de los médicos se necesitan enfermeras, técnicos de rayos X, terapistas, un equipo de atención primaria que complemente y apoye a ese médico; y todo este personal demanda tecnología, unos equipos mínimos para hacer los diagnósticos y los tratamientos necesarios, se requieren en toda la geografía del país, y eso cuesta”.

Un frente de acción que planteaba el actual Gobierno en el proyecto de reforma a la salud fue la construcción de los CAPS en los dos años del periodo de transición de la reforma. El salubrista estima que esa propuesta es inviable, irreal, pues se necesitan por lo menos 20 años para construirlos, luego de plantearlos en un plan realista que asigne presupuestos y forme el talento humano que se necesita en esos CAPS.

Además, a ese talento humano hay que llevarlo a los sitios apartados con el debido pago y reconocimiento de incentivos para motivar el trabajo en sitios como Vichada, Guaviare o las zonas más aisladas del país, garantizando las condiciones fundamentales de vida. Entonces hay muchos elementos de la APS que no han incluido en el desarrollo de ninguna de las leyes relacionadas.

Yepes Luján reitera que se necesita poner plazos reales y de largo aliento para establecer el programa de APS en el país alrededor de los CAPS; se necesita asignar presupuesto para la construcción y equipamiento de los CAPS, así como para la formación y el pago a ese talento humano; es menester acondicionar dichos CAPS y que ese talento humano necesita tecnología y equipos para laboratorio clínico, rayos X y equipos de comunicación para estar en contacto con el segundo y tercer nivel. Y necesitan la coordinación real y funcional con esos niveles y el conocimiento de especialistas que los respaldan y apoyan, porque ese nivel de atención primaria no puede trabajar aislado del resto del sistema.

El salubrista considera que el esfuerzo del Gobierno nacional de asignar Equipos Básicos de Salud a varios territorios del país es bien intencionado pero incompleto, porque le faltan elementos esenciales y fundamentales: “No basta con poner allá los CAPS, no basta con asignar Equipos Básicos de Salud, no basta con poner a funcionar un centro de salud en una farmacia de La Rebaja si no tiene los equipos necesarios de diagnóstico y tratamiento ni medios de comunicación, y si no hay coordinación con el segundo y el tercer nivel. Es un esfuerzo desarticulado”.

Asimismo, reconoce que en Colombia se han adelantado iniciativas en programas que dicen ser de atención primaria en distintas partes del país y que se ha tratado de instaurar todos los componentes de la APS, pero ninguno de forma integral, pues “siempre lo han hecho a pedacitos”.

Por eso insiste en que se vuelva a leer la Declaración de Alma-Ata, que incluye todos los elementos básicos centrales que deben tenerse en cuenta al momento de formular políticas de atención primaria y en el desarrollo de los planes y programas de APS.

Por último, Yepes Luján destaca como experiencias exitosas de APS en el mundo su aplicación dentro del sistema de salud del Reino Unido, que era considerado un referente mundial; también la experiencia del sistema de salud canadiense y el de Costa Rica en el continente americano.

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