Como un caminar hacia la utopía, dejando hitos importantes, podría definirse el trasegar de la atención primaria en salud (APS) en la historia desde su formalización en la Declaración de Alma-Ata en 1978, al punto que hoy en el 2024, tras un recorrido de 45 años con altas y bajas en el mundo, los organismos internacionales y los países emprenden, retoman, refuerzan o consolidan nuevos esfuerzos para seguir avanzando en la ruta que permita alcanzar sus ambiciosos objetivos.

La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.

Esta definición de la APS en Alma-Ata supuso un antes y un después en el paradigma de la salud global, y conserva total vigencia en esta segunda década del siglo XXI como la estrategia ideal para alcanzar la meta de “Salud para todos en todas partes”, que actualizó el propósito inicial de “Salud para todos en el año 2000” (SPT-2000).

La estrategia de APS mantiene su plena vigencia dado su reconocimiento de la salud como un derecho humano fundamental que debe ser garantizado por los Estados, bajo la premisa de que el logro del grado más alto posible de salud exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud.

De la misma manera, todos y cada uno de los postulados constitutivos de la APS se mantienen vigentes porque siguen siendo los principios orientadores imprescindibles para una adecuada implementación de la estrategia. “Los valores centrales de la Constitución de la OMS y los que dieron forma a la Declaración de Alma-Ata han superado la prueba de la realidad y siguen siendo válidos”, afirmaba Margaret Chan en el Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. Y agregaba la entonces directora de la Organización Mundial de la Salud (OMS): “en este informe se recupera la perspectiva ambiciosa de la atención primaria como un conjunto de valores y principios que orientan el desarrollo de los sistemas de salud”.

La Declaración de Alma-Ata constituyó un planteamiento provocador y desafiante para la época, porque además de reconocer la salud como derecho humano fundamental también reconocía el derecho y el deber del pueblo “de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de la atención a su salud”, y recalcaba que “la promoción y protección de la salud de la población es esencial para el desarrollo económico y social, además de contribuir a una mejor calidad de vida y a la paz mundial”.

La estrategia incorporó principios y valores entre los que se incluyen además del derecho a la salud, la equidad, la solidaridad, la justicia y la participación social; estos postulados integraron luego varios de los mandatos de la OMS y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), y además sirvieron de orientación para muchas de sus políticas.

Según Echeverri (2011), el término “atención primaria en salud” alcanzó un nivel de estrategia de primer orden para desarrollar el cuidado de la salud a partir de acciones intersectoriales, participativas y comprometidas con el desarrollo social, basadas en el conocimiento científico y adaptadas a las características socioculturales de cada población.

Asimismo, agrega, la APS cambió paradigmas: de factores de riesgo individual a determinantes fuera del sector salud; del predominio de servicios curativos a promoción de salud y prevención de enfermedad; de servicios hospitalarios a servicios en la comunidad; de servicios centralizados a servicios descentralizados, y de responsabilidad única del Gobierno por la salud de la población a la responsabilidad de las personas por su salud.

Alma-Ata propuso una estrategia de APS integral que debía constituir la pieza angular de los sistemas de salud; esta visión adelantada a su tiempo proponía cambiar sistemas “hospitalocéntricos” y medicalizados por una medicina más social, con elementos clave que tenían sentido durante la Guerra Fría pero que continúan hoy vigentes: cooperación y paz mundial; reconocimiento de determinantes de la salud; necesario involucramiento de otros sectores en la promoción de la salud; participación comunitaria en la planificación, implementación y regulación de la APS, y la equidad en salud como resultado indiscutible de este enfoque (Ramírez y Tejada, 2018).

Las evidencias científicas acumuladas a partir de la promulgación de Alma-Ata han demostrado que la atención primaria ayuda a prevenir la enfermedad y la muerte prematura, promover la salud, lograr una distribución más equitativa de la salud y propiciar una asignación más eficiente de los recursos en el sistema de salud (Starfield, 2001; Starfield, Shi y Macinko, 2005).

Asimismo, las evidencias científicas fundamentadas por la Red de Conocimientos de los Sistemas de Salud e investigaciones como las de Starfield, Shi y Macinko (2005); HSKN (2007); PAHO/WHO (2007); Beaglehole et al. (2008) y OMS (2008), sugieren la APS como elemento fundamental para la transformación de los sistemas de salud proequidad por las siguientes razones:

• Promueve y facilita la acción intersectorial por la salud a nivel local y comunitario.
• Potencia el empoderamiento y la acción social.
• Sirve como vehículo para conocer las necesidades de la población y establecer prioridades de intervención con participación comunitaria.
• Posibilita la inclusión de los sistemas de salud de las comunidades de pertenencia étnica.
• Propicia el mejoramiento de la inversión y asignación equitativa de recursos, la descentralización del poder y la participación comunitaria a nivel de sistemas locales y distritales de salud.
• Articula la atención clínica individual con la acción colectiva, y sirve de orientadora y coordinadora del acceso a los demás niveles de atención en salud y a otros servicios sociales.
• Ayuda a la integración de los servicios de promoción de la salud, prevención y curación de las enfermedades y la rehabilitación.
• Mejora la equidad en el acceso y la utilización de los servicios sociales y de salud.
• Mejora la prevención y el manejo de todas las enfermedades, particularmente de las crónicas, las consecuencias de los cambios climáticos y ayuda a la seguridad alimentaria y nutricional.

Hoy, después de más de cuatro décadas, hay muchas lecciones aprendidas y el legado de Alma-Ata continúa vivo en la Agenda de Desarrollo 2023, que por primera vez aglutina diversos sectores incluyendo por ejemplo la agenda de desarrollo sostenible y la de cambio climático. En el sector salud el cambio es notable, pues el Objetivo de Desarrollo Sostenible (ODS) 3 (Salud y bienestar a lo largo del ciclo vital) incluyó tanto la prevención y tratamiento de enfermedades infecciosas como crónicas, los principales factores de riesgo ambientales, las metas en salud materno-infantil y salud sexual y reproductiva, así como el acceso a medicamentos, vacunas y tecnologías sanitarias.