Antecedentes de la atención primaria en salud en el mundo

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ACHC
Julio 26 de 2024
1:00 PM

Las experiencias y conceptos de APS no nacieron en Alma-Ata en 1978. La salud no existe de modo aislado, sino que está influenciada por un complejo de factores ambientales, sociales y económicos interrelacionados. Ya desde la Grecia antigua, la escuela de pensamiento fisiocrática sostenía que tener buena salud y combatir las enfermedades no es independiente del ambiente físico, social, particular ni de la conducta humana.

En el siglo XVIII las experiencias de Villermé y Johann Peter Frank reflejaban el pensamiento de la construcción de la salud como derecho. Y en 1848 Rudolf Virchow y Jules Guerin lideraron el movimiento Medicina Social (definido por Guerin como la relación de la medicina con la sociedad).

A comienzos del siglo XX, en China, los cambios sociales producen un cambio en el modelo de atención: los médicos debían salir del hospital y brindar atención en las áreas rurales. En América Latina, en la década de 1930, surgieron programas similares en los que se ejercía la práctica médica fuera del hospital y en los años 60 el ejercicio médico estuvo influenciado por los cambios económicos, políticos y sociales. De ahí surgió el Movimiento de Medicina Social Latinoamericana, cuyo fin es entender la salud y la enfermedad como procesos dinámicos. La estrategia de APS tiene sus orígenes en esos dos pilares: la atención médica multidisciplinaria fuera del hospital, en el que prima el cuidado de la salud, y el entender los procesos de enfermedad de forma dinámica.

El origen de la APS lo ubican en China en 1921 con la experiencia del médico estadounidense John B. Grant, contratado para trabajar en el Pekin Union Medical College (PUMC) y el Programa Filantrópico Global de la Fundación Rockefeller; junto con Quan Shaoqing, director del Colegio Militar Médico de Pekín, intervinieron un distrito de Pekín con 10.000 habitantes: modificaron letrinas, instituciones hospitalarias, casas de partos, mataderos, entre otras instalaciones. Posteriormente, establecieron un programa de Hospital Viajero (estrategia compatible con la APS), un vagón de madera donde viajaba un médico del PUMC, una enfermera capacitada en salud pública y un policía de salubridad. La carreta llegaba a las aldeas remotas de la cuenca de los ríos Huang Ho y Yangtsé Kiang, con una zona de influencia aproximada de 200 aldeas; este equipo resolvía problemas médico-quirúrgicos con una mezcla de medicina tradicional china y medicina occidental, hacía prácticas de inmunización contra la viruela y estrategias de prevención de enfermedades infecciosas prevalentes, especialmente el cólera, siendo un programa de gran impacto en el área rural china. Las medidas de Grant terminaron creando programas de medicina estatal que aún son vigentes en la República Popular China y contribuyeron al programa Médicos de Pies Descalzos, considerado uno de los precursores importantes de la APS y de Alma-Ata (Restrepo-Espinosa, Molano y Sierra, 2016).

Las experiencias de APS en América Latina son numerosas y poco conocidas pese a su importancia, y se realizaron durante décadas antes de Alma-Ata (Apráez Ippolito, 2010). Por ejemplo: en los años 50 el Hospital sin Paredes (Hospital Carlos Luis Valverde de San Ramón) en Costa Rica; en México las de Morones Prieto que inspiraron las promotoras rurales de salud en Colombia (como agentes comunitarios de salud), llevadas a cabo por Abad Gómez en la Universidad de Antioquia hasta ser un programa oficial en el ámbito nacional; las lideradas en la Universidad del Valle por Santiago Rengifo Salcedo; Cuba que, pese a sus limitaciones, es ampliamente reconocida tanto por sus logros sanitarios como por el desarrollo de la APS, donde debe reconocerse el papel del médico argentino Ernesto Guevara y muchos médicos cubanos, y en los años 60 y 70 las experiencias de Carlos Alberto Alvarado y Elsa Moreno en zonas rurales de Argentina, organizando redes de atención entre centros de salud y hospitales, articuladas con agentes comunitarios de salud para dar respuesta a la atención en grandes zonas geográficas, con población dispersa, con escasos profesionales y alejadas de las grandes ciudades donde se concentran históricamente.

Alma-Ata y surgimiento de la atención primaria en salud como estrategia

Algunos ubican el surgimiento del concepto “atención primaria en salud” en la Conferencia de Bandoeng (Indonesia) sobre Higiene Rural, organizada por la Liga de Naciones de la Organización de la Salud (antecedente de OMS-ONU) en 1937, que recomendó: “se puede obtener el mayor beneficio a menor costo en la salud de las poblaciones rurales por medio de la descentralización de la salud”. Esta observación nació de la experiencia de misioneros involucrados en la atención en salud en comunidades rurales, especialmente la Comunidad Médica Cristiana (CMC).

Los años 70 se caracterizaron por esfuerzos internacionales para expandir el acceso a servicios de salud; en el mundo se dieron desde muchos años antes experiencias sobre formas diferentes de afrontar los problemas de salud, a pesar de y por las limitaciones de recursos financieros, tecnológicos y humanos en las sociedades pobres o menos desarrolladas en el aspecto económico. Estas experiencias fueron estudiadas en las décadas de los 60 y 70, destacándose las de China, India y algunos países de África y América Latina. Estudiosos del mundo desarrollado las publicaron y la OMS, con su director Halfdan Mahler, las percibió muy bien y las proyectó a escala mundial como una responsabilidad de todos los países, ricos y pobres.

En las Asambleas Mundiales de la Salud XXVIII y XXIX de 1975 y 1976, se debatió sobre los factores que determinan el desarrollo de la salud en la sociedad, y también sobre las desigualdades e injusticias sociales en las condiciones de vida, así como la pobreza y el abandono de sectores mayoritarios de la población. Los países miembros se comprometieron a mejorar significativamente la salud de sus habitantes en los siguientes 25 años, con miras al nuevo milenio. El acuerdo se sintetizó en un lema breve de gran significado social y político: “Salud para todos en el año 2000” (SPT-2000). Los gobiernos debían dirigir acciones firmes para que todos los habitantes alcanzaran un mínimo de vida digna y saludable.

En la XXIX Asamblea Mundial de la Salud en 1976 se aprobó la realización de una Conferencia Mundial que debatiera sobre el concepto “atención primaria de salud”, con propósitos de extensión de cobertura de servicios de atención médica mínima; estos servicios se basaban en la experiencia de los “médicos descalzos” de China y las de otros países llamados del tercer mundo, que ofrecían ciertos servicios en poblaciones marginadas mediante agentes auxiliares de salud, trabajadores básicos de salud o promotores de salud comunitaria. Los países capitalistas veían con cierta simpatía tales prácticas mientras que los soviéticos las consideraban formas rudimentarias que perpetuaban el atraso científico y tecnológico (Kiernan, 2003).

Fue así como en 1978, en la Conferencia de Alma-Ata (Kazajistán, miembro de la antigua URSS-Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas), se adoptó la atención primaria en salud como la estrategia para lograr la meta SPT-2000. La declaración definió el concepto de APS y la responsabilidad de los gobiernos para avanzar en su implementación:

La Conferencia reitera firmemente que la salud, estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud. […]

Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que solo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas. Uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las organizaciones internacionales y de la comunidad mundial entera en el curso de los próximos decenios debe ser el de que todos los pueblos del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva. La atención primaria de salud es la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo conforme al espíritu de la justicia social.
La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria

Organismos financieros internacionales como el Banco Mundial (BM) y el Fondo Monetario Internacional (FMI), bajo la influencia de las potencias capitalistas, calificaron a la APS como idealista, irrealizable y ambiciosa. Llegó a ser considerada un desafío al “orden establecido” e, incluso, “como una contrarrevolución […] puede ser destructiva […] Tiene que ser rechazada” (Newell citado en Echeverri, 2011), lo cual generó desconfianza en muchos países. Al año siguiente de Alma-Ata (en 1979), el BM, el FMI y Unicef auspiciaron la Conferencia Internacional Salud y Población en Desarrollo en Bellagio (Italia), impulsada por la Fundación Rockefeller, para reducir los alcances de la APS; allí surgió la “APS selectiva” y propuestas afines de “paquetes de intervenciones de bajo costo”, enfocados nuevamente al asistencialismo mínimo focalizado en los pobres más pobres.

La APS selectiva se desarrolló mediante un programa de Unicef denominado GOBI (por su sigla en inglés) que incluyó: control del crecimiento (grow monitoring), rehidratación oral (oral rehydration), lactancia materna (breast feeding) e inmunizaciones (immunization). Tiempo después se le incorporó la suplementación de alimentos (food supplementation), el control prenatal (family planning) y la educación sexual (female literacy), por lo que el programa se llamó GOBI-FFF (Apraez, 2010). En términos generales, la APS selectiva desarrolla y promueve la propuesta de cobertura universal de la OMS y el BM, la cual es útil para el mercado pues implica el aseguramiento con participación protagónica del sector privado (Heredia et al., 2014).

En las Américas la implementación de la APS no siguió los lineamientos y metas establecidos en Alma-Ata por razones de tipo político y socioeconómico, y en cambio se optó por la propuesta de APS selectiva que contradecía la esencia de la estrategia. En los años 80 se realizaron importantes reformas económicas y políticas en América para impulsar la “neoliberalización” de la salud según los lineamientos establecidos en el Consenso de Washington (Moncayo, 2003). En general, estas reformas consistían en la reducción del tamaño de los Estados y la participación del sector privado en la administración de los servicios públicos, incluidos los del sector de la salud; esto incrementó la desigualdad social y las inequidades en salud, pues de esta forma se excluyó la perspectiva de la determinación social de la salud y se consolidaron programas con enfoques curativos (Barrios-Acosta y Morales Borrero, 2017).

En 1986, en la Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, se promulgó la Carta de Ottawa, que buscaba elaborar una política pública saludable que vaya más allá del sector salud; crear ambientes favorables generando condiciones de vida y trabajo que sean seguras, estimulantes, agradables y placenteras; fortalecer la acción comunitaria, y desarrollar capacidades personales para la vida; reorientar los servicios de salud para lograr un sistema que contribuya al logro de la salud, a la mejoría de la investigación y la formación de personal en salud. Para Echeverri (2011) se trata de muchos elementos en común, pero no hubo esfuerzos para armonizar y complementar las dos iniciativas. Allí se habló de 8 prerrequisitos para lograr la salud: paz, albergue, educación, ingreso, ecosistema estable, recursos sustentables, justicia social y equidad.

En el 2003, durante la celebración de los 25 años de la Declaración de Alma-Ata, la OMS y la OPS promovieron el análisis y la evaluación de la APS, extrajeron las lecciones aprendidas en los primeros 25 años y propusieron la denominada atención primaria en salud renovada (APS-R), que se complementa con las Redes Integradas de Servicios de Salud y los sistemas de salud basados en APS. Para relanzar la APS fue necesario hacer ajustes sustanciales como cambiar el paradigma de la enfermedad por el de la salud, fortalecer los sistemas públicos y los universales de salud, y generar nuevos modelos de atención y gestión con participación real de las comunidades y organizaciones sociales (Barrios-Acosta y Morales Borrero, 2017).

La APS-R es un enfoque y una estrategia metodológica desarrollada y aplicada en la salud pública para disminuir las inequidades en salud, mejorar el acceso a los servicios sanitarios, permitir la participación comunitaria en salud y empoderar a las instituciones y a las comunidades de manera que puedan exigir, garantizar y restituir el derecho a la salud. La versión renovada de la APS busca corregir la acepción selectiva que se aplicó en muchas zonas del mundo, incluyendo América.

En el 2005 la OMS conformó la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud, dirigida por Michael Marmot, que recopiló información de todo el mundo e identificó la manera en que los diversos elementos de las formas de organización social repercutirían en daños a la salud, y que serían evitables al cambiar las formas de organización. Grupos específicos de trabajo estudiaron y elaboraron recomendaciones relativas a

Los reportes específicos identificaron el impacto que tienen las condiciones socialmente generadas en las desigualdades, siendo las mismas que se observan en los rubros de esperanza de vida, morbilidad y mortalidad, entre y dentro de los países en función de su organización social.

El informe final de la Comisión fue entregado en agosto del 2008 y allí señala a la APS como núcleo de los sistemas de salud de los países. La Comisión hizo la siguiente definición:

Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Estas circunstancias son resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas. Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación sanitaria.

Declaración de Astaná: fortalecer sistemas de APS para lograr cobertura universal en salud

En la Declaración de Astaná en el 2018 países de todo el mundo se comprometieron a fortalecer sus sistemas de APS como un paso esencial para lograr la cobertura universal de salud. Se reconoció que, si bien la Declaración de Alma-Ata sentó las bases para la APS, el progreso en las últimas cuatro décadas había sido desigual; al menos la mitad de la población mundial seguía sin acceso a servicios de salud esenciales, incluida la atención de enfermedades no transmisibles y transmisibles, la salud materna e infantil, la salud mental y la salud sexual y reproductiva. Esta declaración se da en medio de un creciente movimiento mundial para lograr una mayor inversión en APS, con el fin de alcanzar una cobertura universal de salud, pues los recursos de salud se han centrado abrumadoramente en intervenciones de enfermedades individuales en lugar de en sistemas de salud sólidos e integrales, una brecha destacada por varias emergencias de salud en los últimos años.

La Declaración de Astaná establece compromisos en cuatro áreas clave: (1) tomar decisiones políticas audaces para la salud en todos los sectores, (2) construir una APS sostenible, (3) empoderar a individuos y comunidades y (4) alinear el apoyo de los interesados con las políticas, estrategias y planes nacionales. El informe de la Comisión de Alto Nivel de la OPS (2019a), Salud Universal en el siglo XXI: 40 años de Alma-Ata, hizo 10 recomendaciones para avanzar en la implementación de la APS:

Asegurar un modelo institucional del Estado que permita cumplir con su responsabilidad ineludible de garantizar el derecho a la salud en el marco de los derechos humanos.
Desarrollar modelos de atención basados en la APS, centrados en las personas y las comunidades, considerando la diversidad humana, la interculturalidad y la etnicidad.
Generar mecanismos de participación social real, profunda, inclusiva y accesible, con perspectiva de diversidad (intercultural y funcional) para garantizar el ejercicio pleno del derecho a la salud.
Generar mecanismos de regulación y fiscalización del sector privado para alinearlo con el objetivo de garantizar el derecho a la salud.
Eliminar las barreras de acceso a la salud universal.
Abordar los procesos de determinación social mediante intervenciones intersectoriales de salud que promuevan cambios sustantivos en las condiciones ambientales, sociales, económicas, de vivienda e infraestructura básica de una población en un territorio.
Reposicionar la salud pública como un eje orientador de la respuesta del Estado para la transformación de los sistemas de salud.
Valorar los recursos humanos como sujetos protagonistas de la construcción y consolidación de modelos de atención basados en la APS.
Promover la utilización racional y la innovación de los recursos tecnológicos al servicio de las necesidades de salud de la población.
Desarrollar un modelo de financiamiento que asegure la suficiencia, la calidad, la equidad, la eficiencia y la sostenibilidad.

La APS como “motor programático” para lograr cobertura sanitaria universal y ODS

La OMS propuso en el 2018 una redefinición de la APS que cambia el concepto original de “estrategia” para alcanzar la “Salud para todos” por el concepto de “enfoque” de la salud para atender las necesidades de las personas.

Dicha organización reconoce que el concepto de APS fue reinterpretado y redefinido en varias ocasiones desde 1978 en Alma-Ata y que ello genera confusión sobre su significado y práctica. De ahí que para coordinar trabajos futuros en materia de APS en los ámbitos mundial, nacional y local, y a modo de orientación para su puesta en práctica, se elaboró una definición sencilla desde la OMS y Unicef:

La APS es un enfoque de la salud que incluye a toda la sociedad y que tiene por objeto garantizar el mayor nivel posible de salud y bienestar y su distribución equitativa mediante la atención centrada en las necesidades de las personas tan pronto como sea posible a lo largo del proceso continuo que va desde la promoción de la salud y la prevención de enfermedades hasta el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos, y tan próximo como sea posible del entorno cotidiano de las personas. (OMS y Unicef, 2018)

Asimismo, identifica tres componentes interdependientes y sinérgicos en la APS: un conjunto de servicios de salud integrados e integrales que engloban la atención primaria y los bienes y funciones de salud pública como elementos centrales; distintas políticas y actuaciones multisectoriales encaminadas a abordar los determinantes generales de la salud más amplios, y la movilización y el empoderamiento de las personas, las familias y las comunidades para lograr una mayor participación social y mejorar la autoasistencia y la autosuficiencia en materia de salud.

Para que la cobertura sanitaria universal (CSU) sea verdaderamente universal, los sistemas de salud deben pasar de su actual diseño basado en las enfermedades y las instituciones, a uno basado en las personas y realizado con su ayuda. La APS requiere que los gobiernos de todos los niveles subrayen la importancia de tomar medidas más allá del sector de la salud con miras a aplicar una metodología pangubernamental de la salud que la incluya en todas las políticas, preste una especial atención a la equidad y realice intervenciones que abarquen todo el curso de la vida.

Indica la OMS que la APS tiene en cuenta los determinantes más amplios de la salud y la atención se centra en los aspectos generales e interrelacionados de la salud física, la salud mental, la salud social y el bienestar. Con ella se ofrece una atención integral para las necesidades de salud a lo largo del curso de la vida y no solo para una serie concreta de enfermedades. La APS garantiza a las personas atención integral de calidad —desde la promoción y la prevención hasta el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos— lo más cerca posible de sus lugares habituales.

En la Declaración de Astaná en el 2018, la resolución 72.2 conexa de la Asamblea Mundial de la Salud, los informes de monitoreo mundiales sobre la CSU y las declaraciones de alto nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la CSU, los Estados miembros se comprometieron a renovar y aplicar la APS como piedra angular de un sistema de salud sostenible que permita lograr la CSU, los ODS y la seguridad sanitaria. La APS es entonces el “motor programático” para lograr estos ambiciosos objetivos.

LA OMS estima que la APS también es fundamental para que los sistemas de salud sean más resilientes en situaciones de crisis, más dinámicos en la detección de los primeros signos de epidemias y estén más preparados para actuar de forma temprana en respuesta a los aumentos en la demanda de servicios. Aunque todavía faltan datos, existe un amplio consenso en que la APS es la “puerta principal” del sistema de salud y la base para el fortalecimiento de las funciones esenciales de salud pública ante crisis como la de la COVID-19.

Pacto 30 • 30 • 30: APS para la Salud Universal

El 10 de abril del 2019 en Ciudad de México, en la celebración del 40.° Aniversario de la Declaración de Alma-Ata, la entonces directora de la OPS, Carissa Etienne, hizo un llamado a la acción a los países de la Región de las Américas para hacer que la APS sea el eje de los sistemas de salud y acelerar así el camino hacia la salud universal y el logro de los ODS 2030.

El Pacto 30•30•30 APS (OPS, 2019b) busca reafirmar que la salud es un derecho universal, es decir, que todas las personas tengan acceso y cobertura a servicios de salud integrales y de calidad, y a intervenciones que aborden los determinantes sociales de la salud, sin dificultades financieras, mediante las siguientes estrategias:

Transformar los sistemas de salud para el 2030: es necesario transformar los sistemas de salud con base en la APS, con una participación social real e inclusiva, particularmente de los grupos en condiciones de vulnerabilidad. Se precisa un nuevo modelo de atención centrado en las personas y en las comunidades y enfocado en la salud, no en la enfermedad. El nuevo paradigma debe incorporar servicios equitativos, inclusivos, integrales y de calidad basados en la APS. Además debe incidir en los determinantes de la salud con intervenciones intersectoriales explícitas basadas en el derecho inalienable a la salud para todas las personas, y debe fortalecer las capacidades en salud pública con énfasis en las funciones esenciales de salud pública.
Reducir al menos un 30% las barreras de acceso a la salud: el Pacto 30•30•30 invita a los países a disminuir estas barreras al menos un 30%, reduciéndolas progresivamente para el 2030 con acciones tanto en el sector salud como en otros sectores sociales. Muchas barreras están relacionadas con los determinantes de la salud; por ello, su eliminación implica la necesidad de actuar sectorial e intersectorialmente y de mejorar la gobernanza de los sistemas de salud.
Destinar al menos un 30% del gasto público en salud al primer nivel de atención para el 2030: aumentar y optimizar el financiamiento público de manera sostenible para ampliar el acceso y reducir inequidades significa incrementar el gasto público al menos al 6% del producto interno bruto (PIB) y asignar los nuevos recursos de manera eficiente, progresando hacia la eliminación del pago directo y asignando al menos el 30% de estos al primer nivel de atención para mejorar su capacidad resolutiva y articular las redes de servicios. El reemplazo del pago directo con nuevos recursos públicos incrementará la protección financiera de la población, evitando así la exposición a gastos catastróficos y el empobrecimiento como consecuencia de eventos o condiciones de salud.