Demografía 148 – ACHC | Revista Hospitalaria del sector salud

EN PORTADA

Juan Carlos Giraldo Valencia | Director general de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC).
Liliana Claudia Delgado | Asesora del Área de Investigación
Noviembre 1de 2024
1:00 PM

ii. Demografía

América Latina y el Caribe experimentarán un cambio demográfico significativo en las próximas décadas. Según proyecciones de las Naciones Unidas, la población menor de 15 años disminuirá del 24% actual al 17% para el 2050, mientras que la proporción de personas mayores de 60 años aumentará del 13% al 25%. Notablemente, se prevé que el segmento de mayores de 80 años crezca del 11% al 26%.

En Colombia este proceso de envejecimiento poblacional se desarrolla de manera acelerada y heterogénea, con un crecimiento más pronunciado en áreas urbanas y en la región central del país. Entre 1950 y el 2020, la población colombiana se incrementó de 14.000.000 a 50.000.000 de habitantes, acompañado de un aumento significativo en la esperanza de vida. Este fenómeno se caracteriza por una feminización de la vejez, evidenciada por el aumento de hogares unipersonales liderados por mujeres mayores de 60 años (figura 3) (Fundación Saldarriaga Concha et al., 2023).

Estas tendencias demográficas en Colombia y América Latina subrayan la urgencia de revisar los sistemas de pensiones y los modelos de atención sanitaria, así como de promover un envejecimiento activo y saludable, en consonancia con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El rápido envejecimiento poblacional exige que las políticas públicas no solo respondan a las necesidades actuales, sino que también anticipen y planifiquen las demandas futuras de una población cada vez más longeva.

En este contexto, el sistema de salud colombiano requiere una transformación significativa para adaptarse a las necesidades específicas de una población envejecida. Los modelos de atención tradicionales, centrados en el tratamiento de enfermedades agudas, resultan insuficientes frente al predominio creciente de enfermedades crónicas no transmisibles, comunes en la vejez, como diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares y trastornos neurodegenerativos.

Para abordar estos desafíos, es imperativo evolucionar hacia un modelo de atención centrado en la persona, que integre la prevención, el autocuidado y la gestión integral de la salud a lo largo del ciclo vital. Este enfoque demanda la integración de servicios de salud preventivos y la coordinación de cuidados a largo plazo, abarcando tanto la atención médica como el apoyo social y psicológico.

Adicionalmente, es crucial adaptar la infraestructura sanitaria para mejorar su accesibilidad y adecuación a las necesidades de las personas mayores, garantizando instalaciones seguras y personal capacitado. La promoción del envejecimiento activo, mediante programas que fomenten la participación social y la actividad física, debe constituir un componente central de los nuevos modelos de atención (Organización Mundial de la Salud, 2021).

Otro aspecto de gran importancia dentro de la demografía es el tema de natalidad y sus dinámicas a nivel global y local. A nivel de América Latina y el Caribe se caracteriza por una disminución sostenida en las tasas de natalidad. La tasa de fecundidad regional ha descendido de 6,1 nacimientos por mujer en la década de 1950 a 2,2 en las últimas seis décadas. Este fenómeno es congruente con la tendencia global, donde la mayoría de los países registran tasas de fecundidad por debajo del nivel de reemplazo poblacional (Turra y Fernandes, 2020).

El nivel de reemplazo poblacional es un concepto demográfico crucial que se refiere a la tasa de fecundidad necesaria para mantener una población estable a lo largo del tiempo, sin considerar la migración. En la mayoría de los países desarrollados, este nivel se sitúa en aproximadamente 2,1 nacimientos por mujer. Esta cifra implica que cada mujer debe tener, en promedio, 2,1 hijos durante su vida reproductiva para reemplazar a ambos padres y compensar la mortalidad infantil y juvenil. Cuando la tasa de fecundidad cae por debajo de este nivel, la población tiende a disminuir a largo plazo, a menos que sea compensada por la inmigración.

En el contexto colombiano, los datos recientes del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) corroboran esta tendencia decreciente en la natalidad. Desde el 2014 el país ha experimentado una reducción continua en la tasa de natalidad, alcanzando un mínimo histórico en el 2023 con un total preliminar de 510.357 nacimientos, un 11% menos que en el 2022 (DANE, 2024a).

En cuanto a la Tasa Global de Fecundidad (TGF) en Colombia, los datos más recientes del DANE revelan una tendencia decreciente sostenida y significativa. Según las estadísticas oficiales, la TGF en Colombia ha experimentado una disminución gradual pero pronunciada en la última década. Específicamente, se observa una reducción de 0,6 hijos en promedio por mujer, pasando de 1,8 en el 2014 a 1,2 en el 2023, según datos preliminares (DANE, 2024b). Esta cifra de 1,2 hijos por mujer representa el valor más bajo registrado en la serie histórica y sitúa a Colombia muy por debajo del nivel de reemplazo poblacional de 2,1. Es importante destacar que, durante toda la última década, la TGF en Colombia se ha mantenido consistentemente por debajo de este umbral de reemplazo. Esta rápida transición demográfica tiene implicaciones profundas y multifacéticas para la estructura poblacional futura del país, planteando desafíos significativos en áreas como el sistema de pensiones, la atención sanitaria, el mercado laboral y el crecimiento económico a largo plazo. La magnitud y la velocidad de este cambio demográfico posiciona a Colombia entre los países con las tasas de fecundidad más bajas de América Latina, subrayando la urgencia de desarrollar políticas públicas adaptadas a esta nueva realidad demográfica (figura 4).

Las implicaciones de esta reducción en la natalidad y la TGF por debajo del nivel de reemplazo afectarán significativamente las finanzas públicas y los sistemas de seguridad social en el mundo. Se prevé una disminución en la productividad y el crecimiento económico debido a la reducción de la fuerza laboral. Este cambio en la estructura demográfica exigirá una redefinición del contrato social, aumentando la presión fiscal por el incremento del gasto en pensiones y salud asociado al envejecimiento poblacional. La disminución de aportes por cotizaciones y el aumento de la carga de dependencia demandarán una diversificación de las fuentes de financiación.

Desde una perspectiva socioeconómica, factores como la mayor educación femenina, la creciente participación de las mujeres en el mercado laboral y los elevados costos de crianza están conduciendo a una preferencia por familias más reducidas. La pandemia de la COVID-19 aceleró esta tendencia, exacerbando sus efectos. Estos cambios, junto con una demanda creciente de servicios de salud y una transformación en el perfil de morbilidad anticipan un aumento en el gasto sanitario, requiriendo ajustes sustanciales en las políticas públicas (Fundación Saldarriaga Concha et al., 2023).

La interconexión entre la economía, la salud y el desarrollo social del país requiere decisiones estratégicas para modificar políticas y comportamientos institucionales, particularmente en el sistema de salud. La financiación futura de este sistema plantea desafíos significativos ante el pronóstico de una disminución en la población económicamente activa y un aumento en la población dependiente. Esta situación generará dilemas relacionados con el envejecimiento, la soledad y el abandono social, demandando una revisión profunda de las estrategias financieras basadas principalmente en las cotizaciones.

En conclusión, la convergencia de estos factores demográficos y socioeconómicos, especialmente la TGF por debajo del nivel de reemplazo, exige un diálogo pragmático dentro del sistema de salud y entre los responsables de la formulación de políticas públicas. Es imperativo desarrollar estrategias integrales que aborden los desafíos del envejecimiento poblacional y la disminución de la natalidad, garantizando así la sostenibilidad del sistema de salud y el bienestar de la población colombiana a largo plazo. Estas estrategias deberán considerar no solo los aspectos económicos y de salud, sino también las implicaciones sociales y culturales de una población que envejece y se reduce.

iii. Metas de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS)

La pandemia de la COVID-19 demostró la fragilidad y las fortalezas de nuestros sistemas de salud y ha dejado cicatrices evidentes en los avances hacia los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). La tasa de mortalidad materna y otros indicadores de salud han sufrido retrocesos significativos, socavando décadas de progreso en solo unos pocos años (figura 5). Este impacto abrupto nos obliga a reconsiderar nuestras prioridades y a adoptar estrategias más efectivas para enfrentar futuras crisis sanitarias (United Nations, 2024).

En el contexto colombiano, el impacto de la pandemia en la mortalidad materna ha sido particularmente preocupante. Según el Departamento Nacional de Planeación (DNP), la razón de mortalidad materna (RMM) aumentó de 45,7 muertes por 100.000 nacidos vivos en el 2019 a 65,6 en el 2020. La meta de mortalidad materna para Colombia, establecida en el marco de los ODS, representa un desafío significativo dado el reciente retroceso. El país se había propuesto reducir la RMM a 32 por 100.000 nacidos vivos para el 2030, una meta ambiciosa que requería una disminución anual del 3% en la tasa de mortalidad materna. Sin embargo, el aumento observado durante la pandemia ha alejado a Colombia de esta meta, requiriendo ahora esfuerzos redoblados y estrategias innovadoras para recuperar el terreno perdido.

Para abordar este desafío, Colombia ha implementado varias estrategias que incluyen el fortalecimiento de la atención prenatal, la mejora en el acceso a servicios de salud sexual y reproductiva, y la capacitación del personal de salud en la atención de emergencias obstétricas. No obstante, el impacto de la pandemia ha puesto de manifiesto la necesidad de reforzar estas intervenciones y de adoptar enfoques más integrales que aborden los determinantes sociales de la salud materna.

En el marco de los desafíos demográficos y de salud pública que enfrenta Colombia es crucial considerar el propósito fundamental de nuestras intervenciones en el sistema de salud. En este contexto, la frase de Christopher Murray, director del Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud (IHME), adquiere especial relevancia: “Uno gestiona lo que mide… Si no está midiendo la salud, ¿qué está gestionando?”. Esta pregunta subraya la importancia crítica de contar con métricas adecuadas y precisas en el ámbito de la salud pública. La implicación directa de esta afirmación es que, para gestionar efectivamente la salud poblacional, debemos primero asegurarnos de que estamos midiendo los indicadores correctos y de manera apropiada.

En este sentido, desde la ACHC presentamos el propósito social enfocado en los temas de carga de enfermedad y perfil epidemiológico, reorientar el sistema de salud hacia indicadores que reflejen una mejor calidad de vida. Integrar evidencia para diseñar políticas que aborden enfermedades y determinantes sociales de la salud. (Más vida, mejor vida igual a mayor calidad de vida). Este propósito se materializa a través de tres ejes fundamentales. Al reorientar la mirada hacia estos ejes, se pueden obtener resultados significativos, como se ejemplifica en la Tabla 1.

b. Reforzamiento de fundamentos

i. Talento humano en salud

Según los datos del Observatorio de Talento Humano del Ministerio de Salud y Protección Social se observa que, por cada tres médicos generales, hay aproximadamente un especialista (127.382 médicos frente a 41.766 especialistas). En cuanto a la relación entre médicos y enfermeras, hay alrededor de 1,6 médicos por cada enfermera (127.382 médicos frente a 77.822 enfermeras) (tabla 2).

Las auxiliares de enfermería constituyen el mayor grupo de talento humano en salud, con 339.386 profesionales, representando el 35,1% del total del talento humano en salud disponible. La relación entre personal médico asistencial versus el personal administrativo es de aproximadamente 70%-30% respectivamente.

La densidad de profesionales de la salud en Colombia muestra una brecha importante en comparación con estándares internacionales. El país registra 24,77 médicos por cada 10.000 habitantes, en contraste con el promedio de 45 médicos por cada 10.000 habitantes en países que se ubican en el clúster 10, es decir, aquellos con los mejores resultados en salud según el Índice Compuesto de Resultados en Salud (ICRS) 2022, calculado por la ACHC en su estudio Rasgos distintivos de los sistemas de salud en el mundo 2022. Esta disparidad se acentúa en el caso del personal de enfermería, donde Colombia reporta 15,13 enfermeras por cada 10.000 habitantes, muy por debajo del promedio de 118 en los países del mencionado clúster.

Una encuesta reciente de la ACHC[1] reveló que el 62,2% de las instituciones afiliadas han notado una disminución en la disponibilidad de médicos para contratar, y un 49,3% en el caso de enfermeras (ACHC, 2024b). Los factores que contribuyen a esta escasez son múltiples, destacando los bajos salarios (43,90%) y la migración de profesionales en busca de mejores oportunidades (43,06%). Otras razones incluyen el estrés y agotamiento profesional (37,50%), condiciones laborales desfavorables (29,17%), falta de incentivos y reconocimiento (27,78%) e impacto de la pandemia de la COVID-19 (18,06%). Además, cuestiones estructurales como la baja tasa de graduados en campos de salud (15,28%), la disminución de vocaciones entre los jóvenes (13,00%) y una planificación inadecuada de recursos humanos (13,89%) indican desafíos a largo plazo en la formación y retención de profesionales.

La OMS, por su parte, señala que esta problemática afecta a los sistemas de salud a nivel global. La escasez de trabajadores de la salud, especialmente en países de ingresos bajos y medios, se ve exacerbada por la migración hacia naciones que ofrecen mejores condiciones. Además, la distribución desigual de profesionales agrava las disparidades en el acceso a servicios de salud de calidad, afectando particularmente a las áreas rurales y menos favorecidas (World Health Organization, 2017).

La falta de coordinación entre los ministerios de Educación y Salud obstaculiza una planificación efectiva de la fuerza laboral sanitaria. Por su parte, la retención de profesionales se convierte en un desafío crucial, con políticas a menudo insuficientes para facilitar el retorno de aquellos que han emigrado. Por otro lado, los países receptores enfrentan dificultades en la integración de profesionales formados en el extranjero debido a barreras administrativas y de reconocimiento de títulos.

[1] Encuesta hecha a instituciones afiliadas, 102 reportantes en representación del 11% de camas nacionales. Realizada en mayo del 2024.

ii. Recursos del sistema

La financiación y la estructuración del sistema de salud colombiano presenta desafíos significativos que requieren una revisión crítica y estratégica. El estudio Rasgos distintivos de los sistemas de salud en el mundo 2022 (ACHC, 2022) revela que el gasto en salud en Colombia, que representa aproximadamente el 7,7% del Producto Interno Bruto (PIB), está por debajo de los estándares internacionales. Los países con mejores resultados en salud, agrupados en el clúster 10, destinan alrededor de 10 puntos porcentuales promedio de su PIB a la salud (figura 6).

Datos más recientes de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE, 2023) muestran una ligera mejora, indicando que el gasto en salud en Colombia alcanza el 8,1% del PIB. Sin embargo, este porcentaje sigue siendo inferior al promedio de los países de la OCDE, que se sitúa en el 9,2% del PIB. Esta brecha subraya la necesidad de aumentar la inversión en el sector salud para acercarse a los estándares internacionales y mejorar la calidad y la cobertura de los servicios de salud (tabla 3).

Este déficit obstaculiza la modernización de infraestructuras y la adquisición de tecnologías médicas avanzadas, limitando la capacidad del sistema para ofrecer atención de vanguardia. De manera simultánea, impacta negativamente en la gestión del talento humano, dificultando la contratación, la retención y la formación continua de profesionales sanitarios, lo que refuerza las problemáticas de escasez de personal y un éxodo de especialistas.

Mediante una estimación aproximada se cuantifican las brechas existentes entre el gasto en salud de Colombia y el de países con mejores resultados sanitarios, así como con los miembros de la OCDE. Este cálculo proporciona una medida indicativa del incremento necesario en el gasto para garantizar un mejor funcionamiento del sistema y una mayor eficacia en la prestación de servicios de salud.

Utilizando datos de la OCDE y del DANE antes mencionados, se calcula una brecha de 1,1% del PIB la cual se traduce en aproximadamente 17,3 billones de pesos colombianos, según valores deflactados al 2023. La comparación se torna aún más reveladora al contrastar con los países agrupados en el mejor clúster (10) según el ICRS. Datos del 2019 indican que estos países destinaron en promedio el 10,2% de su PIB a la salud, frente al 7,7% de Colombia en ese mismo año. Esta brecha más amplia, del 2,5% del PIB, equivaldría a unos 39,3 billones de pesos colombianos en valores actualizados al 2023.

Esta comparación destaca la necesidad urgente de aumentar la inversión en el sistema de salud colombiano para alinearse con los estándares de países con sistemas más robustos y eficientes. El análisis, respaldado por datos de organismos nacionales e internacionales, constituye una herramienta clave para dimensionar el desafío financiero que enfrenta Colombia en su esfuerzo por alcanzar niveles de inversión acordes con las exigencias internacionales.

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