Desde que se lanzó la estrategia de APS en Alma-Ata (1978), Colombia la introdujo en su sistema de salud organizando la infraestructura necesaria en términos de presupuesto, de recursos humanos y de políticas públicas en salud. Pese a los obstáculos ideológicos, políticos y de financiamiento de las acciones de APS, los departamentos y municipios —con mayor o menor grado de desarrollo— se organizaron para implementar esta estrategia en el país, en el marco del antiguo sistema nacional de salud.

Se institucionalizaron mecanismos normativos para formalizar la APS, como lo referido a la Participación Comunitaria en Salud en 1989 (el decreto 1216 de 1989 creó los Comités de Participación Comunitaria [CPC] en los puestos de salud, centros de salud, hospitales locales y Hospitales Sede de Unidad Regional), y la Ley 10 de 1990 incluyó la concepción de multifactorialidad en relación con la situación de salud y sus determinantes, con lo que se descentralizaron competencias a niveles subnacionales para dirigir y coordinar acciones sectoriales e intersectoriales, a la vez que se establecieron mecanismos de participación social y comunitaria en los procesos de gestión de la salud.

Con la instauración del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en la Ley 100 de 1993 y la descentralización de competencias y recursos (Ley 60 de 1993), el énfasis del sistema de salud se centró en el aseguramiento para garantizar el Plan Obligatorio de Salud (POS) en sus versiones contributivo y subsidiado. Los contenidos de estos planes son individuales, con un componente de prevención.

La ejecución de estrategias colectivas para la salud se abordó inicialmente con el Plan de Atención Básica (PAB) (resolución 4288 de 1996), el cual fue reemplazado por el Plan de salud pública de intervenciones colectivas (Ley 1122 de 2007), derivado del Plan Nacional de Salud Pública en el cual se incorpora, entre otros enfoques, el de determinantes sociales de la salud.

Con el proceso de descentralización de 1990 y el SGSSS con la Ley 100/93 con agentes como aseguradores y prestadores, con ámbito de operación interregional y nacional, las acciones de salud pública y demás no siempre lograron articularse en el ámbito territorial, en función de la identificación e intervención de los determinantes sociales de la salud y el acceso a los servicios.

Pese a que la Ley 715 del 2001 definió como función del municipio “establecer la situación de salud en el municipio y propender por el mejoramiento de las condiciones determinantes de dicha situación. De igual forma, promoverá la coordinación, cooperación e integración funcional de los diferentes sectores para la formulación y ejecución de los planes, programas y proyectos en salud pública en su ámbito territorial” (art. 44), la APS no se incorporó como estrategia nacional. Su presencia y desarrollo tuvieron lugar a partir de iniciativas locales o de entidades específicas.

Debe considerarse que, en reiteradas sentencias, la Corte Constitucional reconoce el carácter de fundamental del derecho a la salud “de manera autónoma”. Y en relación con el sistema de salud para establecer en el país, la Constitución Política determinó, en el artículo 49:

La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. […] La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.

La Ley 1122 del 2007 en su artículo 32 determinó que la salud pública está constituida por el conjunto de políticas que buscan garantizar de una manera integrada la salud de la población por medio de acciones de salubridad dirigidas tanto de manera individual como colectiva, ya que sus resultados se constituyen en indicadores de las condiciones de vida, bienestar y desarrollo del país. En dicho contexto el Gobierno nacional definió el Plan Nacional de Salud Pública que tiene por objeto la promoción de condiciones y estilos de vida saludables, y proteger y superar los riesgos para la salud de la población como un derecho esencial y colectivo, especialmente en las poblaciones más vulnerables, mediante la definición de las políticas sectoriales y multisectoriales, individuales y colectivas.

Dentro del marco del SGSSS, la Ley 1438 del 2011 establece las bases para la implementación de la APS en Colombia. Se propone fortalecer el SGSSS mediante un modelo de prestación del servicio público de salud que retome la estrategia APS para que, mediante la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad, se avance en el mejoramiento de la salud de los habitantes del país, la creación de ambientes sanos y saludables, y garantizar que la prestación de servicios se efectúe dentro de estándares crecientes de calidad, en una prestación incluyente y equitativa, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean las personas.

Luego la Ley Estatutaria en Salud (Ley 1751 del 2015) reconoce la salud como derecho fundamental autónomo. Busca garantizar la equidad dentro del sistema de salud, para lo cual el Estado debe adoptar políticas públicas dirigidas a lograr la reducción de las desigualdades, promover el mejoramiento de la salud, prevenir las enfermedades y elevar el nivel de la calidad de vida.

La Ley del Plan de Desarrollo 2014-2018 (Ley 1753 del 2015) retoma el marco de la Ley Estatutaria de Salud. En el artículo 65 se faculta al Ministerio de Salud para definir la Política de Atención Integral en Salud (PAIS), con la línea de atención primaria, salud familiar y comunitaria, articulación de actividades colectivas e individuales, con enfoque poblacional y diferencial. Dicha ley específica que se contará con rutas de atención, se fortalecerá al prestador primario y la operación en redes integrales de servicios. La PAIS se convierte en el puente entre seguridad social y sistema de salud.

La resolución 429 del 2016 adopta la PAIS, cuyo objetivo es la generación de las mejores condiciones de la salud de la población mediante la regulación de las condiciones de intervención de los agentes hacia el “acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud” (Ley 1751, Estatutaria en Salud), para así garantizar el derecho a la salud. La PAIS debe contener las estrategias e instrumentos que permitan la transformación del modelo institucional de la Ley 100 de 1993 a los objetivos de un sistema de salud centrado en la población y sus relaciones a nivel familiar y comunitario. La política recoge el marco de determinantes sociales adoptado por el PDSP 2012-2021. Bajo ese contexto, el Estado reconoce que los problemas de salud son generados o potenciados por las condiciones ambientales, sociales, culturales, políticas, económicos, educacionales, de hábitat y genéticas que afectan a las poblaciones en los diferentes ámbitos territoriales que conforman la nación. Toda política nacional o territorial de salud debe partir del análisis de los determinantes y se deben considerar como factores condicionantes de las intervenciones planteadas desde la PAIS. La APS con enfoque de salud familiar y comunitaria es una de las cuatro estrategias centrales de la PAIS junto con el cuidado, la gestión integral del riesgo en salud y el enfoque diferencial de territorios y poblaciones.

El artículo 8 de la Ley 1751 del 2015 obliga al Estado a definir un modelo integral de atención, comprendido en el ámbito de la reducción de desigualdades y los determinantes sociales. La PAIS requiere un modelo operacional y para tal efecto se establece el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) como un modelo de gestión sanitaria basado en el aseguramiento y la prestación de servicios de salud con enfoque en la diversidad étnica y cultural, la APS, la familia, la comunidad, etc., que hace énfasis en los procesos que garanticen el acceso efectivo de la población a los servicios de salud.

Luego las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS) son una herramienta obligatoria mediante las cuales se definen las condiciones necesarias para garantizar la integralidad de la atención en salud. Asimismo, gestionan la organización sectorial e intersectorial para incentivar en todos los actores del sistema de salud el bienestar individual y colectivo. A partir de las RIAS se consolidan las acciones tanto del Plan de Intervenciones Colectivas (PIC) como del Plan de Beneficios (PB), incluyendo las Guías de Práctica Clínica (GPC) asociadas a estas. El conjunto de RIAS, PIC, PB y GPC deben cubrir la mayor parte de las contingencias de salud de la población.

Por otra parte, mediante la resolución 489 del 2019 el Ministerio de Salud y Protección Social modificó la resolución 429 del 2016 que adoptó la PAIS y dispuso un modelo operacional para su implementación, el MIAS.

Luego la resolución 2626 del 2019 marca los lineamientos generales de lo que será el Modelo de Acción Integral Territorial (MAITE), que a su vez reemplaza al MIAS. Los objetivos generales de MAITE son garantizar el pleno disfrute del derecho fundamental a la salud en los territorios, fortalecer la autoridad sanitaria territorial, articular los agentes del sistema de salud y los actores territoriales en torno a las acciones requeridas para lograr resultados de salud, ajustar las respuestas del sistema de salud a las necesidades de los territorios y a sus poblaciones, y mejorar las condiciones de salud de la población, la satisfacción de los usuarios frente al sistema de salud y su sostenibilidad financiera.

La resolución 1147 del 2020 modificó los artículos 9 y 10 de la resolución 2626 del 2019 que adopta el MAITE. De acuerdo con el Ministerio de Salud y Protección Social, la decisión busca ampliar los términos para la formulación y adopción del Plan de Acción e Implementación del MAITE (PAIM) por parte de las entidades territoriales, de tal manera que se puedan alinear esfuerzos y cumplir oportunamente con las actividades definidas para la atención de la pandemia de la COVID-19.